ZZZS Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Iskanje: Slo Eng
  www.zzzs.si   Okrožnice OZZ - drugo
 
Elektronska Gradiva

 
Podlage za objavo in posodobitev
    Hide details for [<span style='color: #008040; font-weight: bold;'>Pravne</span>]Pravne
    Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/2003, (35/2003 popr.), 78/2003, 84/2004, 44/2005, 86/2006, (90/06 popr.), 64/2007, 33/2008, 71/2008, 7/2009, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13-ZSVarPre-C, 25/14, 25/14 – Odl. US in 85/14)





IZVAJALCI ZDRAVSTVENIH STORITEV


DIREKCIJA ZZZS
Področje za odločanje o pravicah in medicinskih pripomočkih
Področje za urejanje zavarovanja in mednarodno zavarovanje
Področje zdravstvene analitike in ekonomike


OBMOČNE ENOTE ZZZS
Oddelki za izvajanje OZZ
Oddelki za plan in analize
Oddelki nadzornih zdravnikov
Številka: 180-179/2014-DI/11
Ljubljana, dne 5.4.2016



ZADEVA: Izvajanje 1. točke 25. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

Spoštovani,

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/2003, (35/2003 popr.), 78/2003, 84/2004, 44/2005, 86/2006, (90/06 popr.), 64/2007, 33/2008, 71/2008, 7/2009, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13-ZSVarPre-C, 25/14, 25/14 – Odl. US in 85/14; v nadaljevanju: Pravila OZZ) določajo obseg pravic zavarovanih oseb v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tako je v 1. točki 25. člena Pravil OZZ določeno, da storitve estetskih operacij ne sodijo med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja razen, če so potrebne zaradi posledic poškodb, okvar ali bolezni, pri čemer se z operacijo odpravlja funkcionalno prizadetost tega organa.

Če navedena pogoja iz 1. točke 25. člena Pravil OZZ (da gre za posledico poškodb, okvar ali bolezni in da se s posegom odpravlja funkcionalno prizadetost tega organa) pri zavarovani osebi nista kumulativno izpolnjena, se operacija ali poseg šteje kot estetska storitev in ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. V nasprotnem pa, če sta v konkretnem primeru navedena pogoja izpolnjena, je izvajalec dolžan v medicinski dokumentaciji zabeležiti vrsto poškodbe, okvare ali bolezni in funkcionalno prizadetost organa, ki se s posegom odpravlja. Estetski učinek je pri takšnem posegu, katere poglavitni namen je v odpravi funkcionalne prizadetosti, stranski rezultat. Funkcionalna prizadetost se v vsakem konkretnem primeru ugotavlja glede na funkcijo organa, ki je predmet predvidenega posega.

Storitve estetskih operacij, v primeru, da je njihov učinek izključno v lepotni korekciji, v nobenem primeru niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in jih zato ni dopustno opravljati v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

V nadaljevanju primeroma naštevamo storitve, ki niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja:
- operacija štrlečih ušes (ne glede na starost zavarovane osebe),
- povečanje ali zmanjšanje dojk oziroma popravljanje njihove asimetrije (*Izjema je prsni vsadek za dojko po mastektomiji. Ta poseg ne šteje za estetsko operacijo, ampak je del rehabilitacije po maligni bolezni po 8. alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju),
- ginekomastija,
- odstranjevanje brazgotin, ki predstavljajo zgolj estetsko motnjo,
- odstranjevanje benignih kožnih sprememb (npr. fibromi, seboroične keratoze, lentiginozne spremembe (razen lentigo maligna), hemangiomi (razen tistih, ki so prisotni že v 1. letu starosti otroka), teleangiektazije). (*Izjema so kožne spremembe, pri katerih je bilo na podlagi dermatološkega pregleda (dermatoskopije) ugotovljeno, da obstaja sum ali nevarnost maligne preobrazbe),
- moška androgena plešavost,
- odstranjevanje pretirane poraščenosti (npr. laserska epilacija, elektroliza…),
- liposukcije,
- liftingi.

Utemeljenost zdravstvene storitve, kot pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, primarno ugotavlja osebni ali drug zdravnik, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije pa le naknadno v okviru izvajanja nadzorov. Tako je v vsakem konkretnem primeru posebej ključna ugotovitev in utemeljitev lečečega zdravnika o tem, ali je stanje posledica okvare, bolezni ali poškodbe in bo predvideni poseg hkrati odpravil določeno funkcionalno prizadetost tistega organa, ki je predmet predvidenega posega. V primeru, da sta ta dva pogoja hkrati izpolnjena (in je to zabeleženo v medicinski dokumentaciji), gre tako za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je izvajalce zdravstvenih storitev z okrožnico, številka 0072-9/2008-DI, z dne 30.3.2008, in tudi s posameznimi dopisi večkrat seznanjal z izvajanjem navedene določbe Pravil OZZ – estetske operacije.

Izvajanje storitev, ki niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, v breme le-tega po določilih Splošnega dogovora predstavlja kršitev pogodbenih obveznosti, ki ima za posledico ustrezno sankcijo za izvajalca. Nadzore izvajanja pogodbenih obveznosti bomo redno izvajali tudi v prihodnje.

Na koncu želimo še poudariti, da je določba 1. točke 25. člena Pravil OZZ vse od začetka veljavnosti Pravil OZZ, torej od 1.1.1995 naprej, enaka in nikoli ni bila spremenjena.

Ta okrožnica nadomešča okrožnico, številka 0072-9/2008-DI, z dne 30.3.2008.

Lepo pozdravljeni,

                                          v. d. generalnega direktorja
                                          Samo Fakin, dr. med.


Okrožnica estetika, 5.4.2015.pdf

Spremni dopis, okrožnica estetika.pdf


***************************************************************************************************************************************************

ZGODOVINA:
- okrožnica, številka 0072-9/2008-DI, z dne 30.3.2008

- Indikacije za zdravljenje prekomerne poraščenosti z visokoenergetskim laserjem





Domov Centralna baza zdravil Dobavitelji medicinskih pripomočkov Čakalne dobe in ordinacijski časi Mednarodno zdravstveno zavarovanje in naročanje evropske kartice zdravstvenega zavarovanja
Elektronska gradiva ZZZS Javna naročila ZZZS Zaposlitve Povezave na sorodne strani Informacije o delovanju ON-LINE ZZ Prijava suma goljufij Za svoje zdravje
 
©2008 ZZZS Vse pravice pridržane