E-gradiva

V skladu z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/2006-UPB3, 114/2006-ZUTPG, 91/2007, 71/2008 Skl.US: U-I-163/08-7, 76/2008, 118/2008 Skl.US: U-I-163/08-12, 47/2010 Odl.US: U-I-312/08-31, 62/2010-ZUPJS, 87/2011 in 40/2012-ZUJF) in Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03-prečiščeno besedilo, 35/03-popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06-popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11 in 49/12-v nadaljevanju: Pravila) je v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljena pravica zavarovanih oseb do slušnega aparata. To navodilo natančneje opredeljuje zagotavljanje slušnih aparatov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pravila v 85. členu določajo obseg pravice do slušnega aparata in postopek za uveljavljanje pravice do slušnih aparatov. V nadaljevanju so povzete določbe 85. člena Pravil, ki opredeljujejo pravico do slušnih aparatov in aktivnosti, ki jih bo v postopku predpisovanja in izdaje slušnih aparatov treba izvajati, in sicer:

»85. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do slušnega aparata za eno ali obe ušesi, če gre za enostransko ali obojestransko izgubo sluha, ki je z zdravljenjem ni mogoče izboljšati in če je s tonsko in govorno preiskavo sluha (avdiometrijo) in testiranjem karakteristik amplifikatorja ugotovljeno, da je s slušnim aparatom mogoče doseči zadovoljiv rehabilitacijski učinek. (2) Do digitalnega slušnega aparata je upravičena naglušna zavarovana oseba do 20. leta starosti, če ji digitalni slušni aparat omogoči pomembno boljši razvoj govora, razumevanje in sporazumevanje od standardnega slušnega aparata.

(3) Zavarovana oseba je upravičena do slušnega aparata le, če ga tudi uporablja. Po prejemu testnega slušnega aparata in po opravljenih vajah za uporabo aparata, se mora zavarovana oseba v treh mesecih oglasiti pri dobavitelju, ki preveri, če ga je zavarovana oseba dejansko uporabljala. Po opravljenih vajah za uporabo aparata in ugotovitvi, da ga je zavarovana oseba uporabljala, izda napotni zdravnik naročilnico. Če zavarovana oseba slušnega aparata ne uporablja, ga je dolžna vrniti dobavitelju, ki v tem primeru od zavoda ne more zahtevati plačila za slušni aparat ali druge stroške.«

Pri ugotavljanju upravičenosti do slušnega aparata v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja je napotni zdravnik (otorinolaringolog) dolžan upoštevati:
· zdravstveno stanje zavarovane osebe in njene psihofizične sposobnosti za uporabo slušnega aparata,
· določbe Pravil, ki se nanašajo na zagotavljanje medicinskih pripomočkov,
· določbe Šifranta medicinskih pripomočkov in Sklepa o boleznih in zdravstvenih stanjih zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni medicinski pripomoček, za pripomočke za sluh in govor (Priloga 1),
· Protokol diagnostike in rehabilitacije, ki ga je dne 10.12.2004 sprejel Republiški strokovni kolegij za otorinolaringologijo.

Protokol diagnostike in rehabilitacije, ki ga je dne 10.12.2004 sprejel Republiški strokovni kolegij za otorinolaringologijo določa, cit.:
»KDAJ JE INDICIRAN SLUŠNI APARAT:
Indikacijo za preizkus slušnega aparata postavi zdravnik specialist-otorinolarnigolog:
· Ko sluha ni mogoče izboljšati niti z zdravili niti z operativnim posegom-ko je okvara sluha permanentna ali če se pacient za operativni poseg ne odloči.
· Ko je pacient sam pripravljen uporabljati slušni aparat.
· Ko je izguba v tonskem pražnem avdiogramu 30 dB in več v vsaj dveh govornih frekvencah.
· Ko je razumevanje besed v govornem testu manj kot 80%.
PREIZKUS IN NASTAVITEV SLUŠNEGA APARATA:
Opravi defektolog z dodatnim znanjem ali slušni akustik v otorinolaringološki ambulanti ali poslovalnici-servisu slušnih aparatov (pri dobavitelju).
VAJE S SLUŠNIM APARATOM:
1. V rokovanju s slušnim aparatom (lahko izvaja slušni akustik ali defektolog).
2. Slušni trening, vaje v ogledovanju, svetovanje za prilagoditev okolja, svetovanje družini (lahko izvaja le defektolog).
Vaje s slušnim aparatom se lahko izvajajo v:
· Otorinolaringološki ambulanti
· V ustreznem zavodu ali centru za usposabljanje oseb s slušno motnjo.
PREDPIS SLUŠNEGA APARATA:
Zdravnik-specialist otorinolaringolog preveri s preizkusi:
· Tonsko avdiometrijo v prostem polju s slušnim aparatom.
· Testiranjem razumljivosti besed s slušnim aparatom.
Pri zadovoljivem rehabilitacijskem učinku zdravnik-specialist otorinolaringolog izda naročilnico za predpis slušnega aparata.«

Glede na navedeno ureditev v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja in Protokolu zagotavljanje slušnih aparatov poteka v naslednjih korakih:
1. Osebni zdravnik ugotovi naglušnost in zavarovano osebo napoti na zdravljenje in rehabilitacijo v otorinolaringološko ambulanto;
2. Ko napotni zdravnik otorinolaringolog ugotovi potrebo po slušnem aparatu zavarovano osebo, ki bo prvič prejela slušni aparat, seznani, da bo najprej prejela testni slušni aparat, s katerim bo opravila vaje poslušanja in vaje rokovanja s slušnim aparatom. Postopek predvidoma traja do tri mesece.
3. Napotni zdravnik otorinolaringolog izda zavarovani osebi, ki prvič uveljavlja pravico do slušnega aparata, Naročilnico za medicinski pripomoček (v nadaljevanju: Naročilnica) za izdajo ene ali dveh oliv, glede na število slušnih aparatov, ki jih bo zavarovana oseba testirala in pod opombe označi, da predpisuje izdajo testnega slušnega aparata za največ tri mesece. V on-line sistem zapiše predpisane olive. Zavarovani osebi, ki stalno uporablja slušni aparat, katerega trajnostna doba je potekla, in je upravičena do novega slušnega aparata, izda napotni zdravnik otorinolaringolog Naročilnico, na katero predpiše izdajo slušnega aparata in izdajo olive ter oboje, predpis slušnega aparata in olive zapiše v on-line sistem.
4. Zavarovana oseba prejme slušni aparat pri dobavitelju, ki ima z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije sklenjeno pogodbo. Dobavitelj zavarovani osebi na podlagi naročilnice izdela olivo in izda testni slušni aparat. V on-line sistem dobavitelj zapiše izdajo in vrednosti olive.
5. Zavarovana oseba izbere ustrezen slušni aparat iz seznama slušnih aparatov, brez doplačila (Priloga 2) ob pomoči slušnega akustika in/ali defektologa, ki slušni aparat nastavi in zavarovano osebo navaja na uporabo aparata ter jo nauči rokovanja s slušnim aparatom. Vaje v poslušanju s slušnim aparatom opravi zavarovana oseba pod vodstvom tima, ki ga vodi napotni zdravnik otorinolaringolog.
6. Ko je testni slušni aparat izdan in so pri tem upoštevani vsi elementi izdaje, slušni akustik ali tim ugotovi, ali je zavarovana oseba slušni aparat pretežno nosila vsaj 14 dni. Slušni akustik oz. tim izda potrdilo, da zavarovana oseba zna rokovati s slušnim aparatom in ugotovi, ali je slušni aparat nosila. Vzorec potrdila je Priloga 3 tega Navodila.
7. Zavarovana oseba se s testnim slušnim aparatom in potrdilom zglasi pri napotnem zdravniku otorinolaringologu, kjer opravi vaje iz poslušanja in rokovanja s slušnim aparatom.
8. Napotni zdravnik otorinolaringolog ugotovi, ali je s slušnim aparatom dosežen ustrezen slušno rehabilitacijski učinek.
9. Napotni zdravnik otorinolaringolog izda Naročilnico, ko ugotovi, da je s slušnim aparatom dosežen ustrezen slušno-rehabilitacijski učinek. V primeru, da zavarovana oseba s testnim aparatom ni dosegla ustreznega slušno-rehabilitacijskega učinka, ji pooblaščeni zdravnik Naročilnice za izdajo slušnega aparata ne izda.
10. V primeru ugotovitve potrebe po slušnem aparatu pri otroku ali pri drugi osebi s posebnimi potrebami (npr. starostniku), opravi tim pod vodstvom napotnega zdravnika otorinolaringologa poleg protokola diagnostike tudi izbiro slušnega aparata. Ob izbiri opravi tudi nastavitev slušnega aparata, navajanje na uporabo slušnega aparata z ustreznimi pisnimi in ustnimi navodili, vaje poslušanja in vaje v rokovanju s slušnim aparatom. V tem primeru je tim dolžan izbrati med standardnimi slušnimi aparati iz seznama tipov slušnih aparatov, brez doplačila (Priloga 2) pri vsaj dveh dobaviteljih, ki imajo z Zavodom sklenjeno pogodbo o dobavi slušnih aparatov. Tim v tem primeru ugotovi potrebo po slušnem aparatu in zagotovi izbiro ustreznega slušnega aparata, nastavitev aparata, navajanje na uporabo slušnega aparata z ustreznimi ustnimi in pisnimi navodili ter vaje poslušanja.
11. Zavarovana oseba ob prevzemu testnega slušnega aparata prejme reverz za tri mesece, s katerim se zaveže, da bo slušni aparat vrnila najkasneje v roku 90 dni od prejema slušnega aparata oz. bo dobavitelju predložila Naročilnico za izdajo slušnega aparata.
12. V času preskusa testnega slušnega aparata lahko zavarovana oseba kadarkoli slušni aparat vrne dobavitelju, kjer je slušni aparat prejela. V primeru vračila testnega slušnega aparata ji je dobavitelj dolžan izročiti kopijo predhodno predložene Naročilnice in potrdilo o vračilu slušnega aparata. S kopijo naročilnice lahko zavarovana oseba v trimesečnem obdobju testira drug slušni aparat pri drugem dobavitelju. Prvemu dobavitelju zavarovana oseba ni dolžna pojasnjevat razlogov za vračilo oz. svoje nezadovoljstvo s prejetim slušnim aparatom.

Zavarovana oseba prejme slušni aparat pri enem od pogodbenih dobaviteljev Zavoda. Seznam pogodbenih dobaviteljev in izdajnih mest ter seznam vrst in *tipov slušnih aparatov, ki se zagotavljajo v okviru cenovnega standarda in brez dodatnih doplačil zavarovane osebe, je Priloga 2 tega Navodila. Spremembe Priloge 2 k temu Navodilu se sproti objavljajo na spletni strani Zavoda.

*tip slušnega aparata-je natančno določen slušni aparat proizvajalca

Izdaja slušnega aparata pri dobavitelju vključuje:
· izbiro ustreznega standardnega slušnega aparata,
· nastavitev aparata,
· navajanje na uporabo slušnega aparata z ustreznimi ustnimi in pisnimi navodili.

Dobavitelj slušnih aparatov na podlagi Naročilnice za izdajo olive in testnega slušnega aparata zaračuna olivo za slušni aparat. Izdajo in vrednost olive zapiše v on-line sistem. V primeru, ko je predpisan v-ušesni testni slušni aparat in namerava zavarovana oseba testirati več tipov aparatov, lahko za potrebe testiranja uporablja za-ušesne slušne aparate. Lahko pa uveljavlja pravico do testiranja v-ušesnega slušnega aparata in sama nosi stroške zamenjave olive za v-ušesni slušni aparat.

Po opravljenem testiranju in ugotovitvi upravičenosti do slušnega aparata pooblaščeni zdravnik predpiše izdajo slušnega aparata na Naročilnico (brez olive) in predpisani slušni aparat vnese v on-line sistem. Dobavitelj v on-line sistem vnese izdajo in vrednost slušnega aparata.

Izvajalci zdravstvenih storitev, ki opravljajo otorinolaringološko dejavnost in pri katerih v timu niso vključeni defektologi, lahko zavarovane osebe napotijo na vaje poslušanja v naslednje zavode oz. centre za sluh in govor:
· Center za korekcijo sluha in govora Portorož, Sončna pot 14,
· Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana, Vojkova 74,
· Center za sluh in govor Maribor, Vinarska 6.

Izvajalci zdravstvenih storitev, ki opravljajo otorinolaringološko dejavnost in ob zdravniku ne morejo zagotoviti ustreznih timov za izvajanje tega navodila in navedenega protokola diagnostike in rehabilitacije, ne izpolnjujejo pogojev za predpisovanje slušnih aparatov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Postopki opredeljeni v tem navodilu in protokolu ne opredeljujejo zahtev, ki do sedaj v obveznem zdravstvenem zavarovanju ne bi bile opredeljene. To navodilo zahteva le njihovo dosledno izvajanje.

To Navodilo se začne uporabljati 1.1.2013. Z dnem uveljavitve tega navodila preneha veljati Navodilo o zagotavljanju slišnih aparatov po 1.1.2005, št. 5504-12/2004-DI, z dne 3.1.2005, in Sprememba I tega Navodila, št. 5504-12/2004-DI/25, z dne 9.2.2005. Navodilo s prilogami je objavljeno na: http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/navodilo?OpenView&count=1000 .

Datum: 30.11.2012
Številka: 0072-35/2012-DI/1

Pripravila:
Alenka Franko Hren Področje za odločanje o pravicah
in za medicinske pripomočke
Vodja-direktorica področja I
Uršula Jerše Jan

Priloge:


Priloga 1 ON ZA SA 2012.docxPRILOGA 2 ON SA 2012.xlsxpriloga 3 ON ZA SA 2012.doc
**********************************************************************************************************************

Povzetek sprememb:

- Dopis.tif

**********************************************************************************************************************

- Dopis.tif - Podpisano Navodilo o zagotavljanju slušnih aparatov