ZZZS Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Iskanje: Slo Eng
  www.zzzs.si   Okrožnice OZZ za delo IZ in ZK
 
Elektronska Gradiva

 
Podlage za objavo in posodobitev






IZVAJALCI ZDRAVSTVENIH STORITEV

DOBAVITELJI MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV

OBMOČNE ENOTE ZZZS
ODDELKI ZA IZVAJANJE OZZ
ODDELKI NADZORNIH ZDRAVNIKOV
ZDRAVSTVENA KOMISIJA – SENAT V LJUBLJANI IN MARIBORU


Številka: 180-105/2014-DI/54
Ljubljana, dne 11.12.2014



Zadeva: Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

V Uradnem listu Republike Slovenije, št. 85/2014, z dne 28. 11. 2014, so bile objavljene Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: pravila), ki bodo začele veljati petnajsti dan po objavi, torej z dnem 13.12.2014.

Spremembe in dopolnitve se nanašajo na pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču ter na pravico do medicinskih pripomočkov, in sicer:

  • na področju zdraviliškega zdravljenja so novosti odgovor na določena vprašanja v zvezi z izvajanjem določb pravil, ki so se pojavila po zadnji spremembi pravil (Uradni list Republike Slovenije, št. 25/14, z dne 11. 4. 2014). Nekatera pojasnila so bila dana že v okrožnici Izvajanje določb pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja v zvezi s pravico do zdraviliškega zdravljenja, št. 105/2014-DI/29, z dne 9.7.2014. Z novo spremembo pravil so se navedene razlage vključile v besedilo pravil, v primerih ko je bilo ugotovljeno, da je to potrebno, razrešila pa so se tudi nekatera druga odprta vprašanja. Največ novosti se nanaša na ureditev zdraviliškega zdravljenja otrok, kjer so na novo predvidena številna zdravstvena stanja, zaradi katerih je mogoče odobriti zdraviliško zdravljenje.
  • na področju medicinskih pripomočkov so spremembe povezane s širitvijo nekaterih pravic in s spremembami, ki so uskladitvene narave.

Novosti so predstavljene v nadaljevanju.

1. SPREMEMBE, KI SE NANAŠAJO NA ZDRAVILIŠKO ZDRAVLJENJE

1.1. Nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja

V do sedaj veljavnih pravilih je bilo določeno (4. odstavek 43. člena pravil), da se zdraviliško zdravljenje v primeru zdravstvenih stanj iz prve in tretje alinee 4. točke prvega odstavka 45. člena pravil (t.j. novo odkrite organske pareze in paralize s klinično jasnimi funkcionalnimi motnjami ter nevrokirurške operacije na centralnem ali perifernem živčevju s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike) lahko izvede le kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja.

Navedena določba je bila z novelo pravil črtana. V nekaterih primerih namreč ni mogoče takoj po bolnišničnem zdravljenju nadaljevati z zdraviliškim zdravljenjem, saj morajo pacienti toliko okrevati doma, da lahko učinkovito začnejo z rehabilitacijo v zdravilišču. To pomeni, da je sedaj mogoče izvesti zdraviliško zdravljenje pri vseh zdravstvenih stanjih na oba načina, in sicer kot zdraviliško zdravljenje, ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, ali kot zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja.


1.2. Vnetne revmatične in sistemsko vezivno tkivne bolezni

Določbe, ki se nanašajo na vnetne revmatične in sistemsko vezivno tkivne bolezni, ostajajo po vsebini nespremenjene, so se pa zdravstvena stanja iz te točke bolj natančno opredelila zaradi lažjega izvajanja.

V prvi alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena pravil je pri zdravstvenem stanju ravmatoidnega artritisa bolj jasno zapisano, da je navedena bolezen indikacija za zdraviliško zdravljenje le, če je bolezen v umirjeni fazi, če je ob tem prisotna tudi zmanjšana gibljivost njamanj enega velikega in vsaj treh malih sklepov, ter če težje funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili.

Pri zdravstvenih stanjih spondiloartritisa (druga in tretja alineja 1. točke prvega odstavka 45. člena pravil), je dodatno navedeno katere so vrste spondiloartritisa, zaradi katerih je mogoče odobriti zdraviliško zdravljenje. To so: ankilozirajoči spondilitis, psoriatični in enteropatski spondiloartritis.

Pri zdravstvenem stanju spondiloartritisa z aksialno prizadetostjo je kot pogoj za odobritev zdraviliškega zdravljenja navedeno slabšanje gibljivosti, ki je dokumentirano z meritvami.

Pri spondiloartritisu s periferno prizadetostjo pa je pogoj za zdraviliško zdravljenje, da je bolezen v umirjeni fazi, da je zmanjšana gibljivost najmanj enega velikega in vsaj treh malih sklepov, ter da je podana težja funkcionalna prizadetost, ki je ni mogoče obvladati z zdravili.

Kot samostojna indikacija za zdraviliško zdravljenje je bil črtan psoriatični artritis (četrta alinea 1. točke prvega odstavka 45. člena pravil). Vsebina tega zdravstvenega stanja je namreč zajeta z dopolnjeno indikacijo spondiloartritisa s perfiferno prizadetostjo (spremenjena tretja alinea 1. točke prvega odstavka 45. člena pravil).

1.3. Poškodbe in operacije na lokomotornem sistemu

Pri zdravstvenem stanju zloma velikih kosti ali hrbtenice (tretja alinea 3. točke prvega odstavka 45. člena pravil) se za napotitev na zdraviliško zdravljenje še vedno zahteva, da gre za težjo, a popravljivo funkcionalno prizadetost. Črtano pa je besedilo »po prvem kontrolnem pregledu«. S predlagano spremembo določbe je bolj jasno, da je zdraviliško zdravljenje omogočeno tudi npr. starostnikom, ki po oskrbi zloma kolka izkazujejo dober rehabilitacijski potencial, napotitev na zdraviliško zdravljenje neposredno po bolnišničnem zdravljenju, vendar ne prej, dokler ni zaceljena rana. Postopek oz. način napotitve ostaja enak kot doslej (mnenje konzilija).

Spremenjena je tudi določba pete alineje 3. točke prvega odstavka 45. člena pravil, ki se nanaša na zdravstveno stanje endoproteze velikih sklepov. Dodatno je navedeno, da se zdraviliško zdravljenje po tej alineji lahko odobri le, če endoproteza ni bila vstavljena zaradi zloma. V primeru, ko je bila endoproteza vstavljena zaradi zloma, gre namreč za zdravstveno stanje, ki je posledica poškodbe, in je navedeno v tretji alinei 3. točke prvega odstavka 45. člena pravil (zlom velikih kosti ali hrbtenice). Sprememba je bila vnesena z namenom jasne ločitve med zdravstvenimi stanji, ki so posledica poškodbe in zdravstvenimi stanji po načrtovanih kirurških posegih.

Pri poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu ostaja pogoj za odobritev zdraviliškega zdravljenja, da je predlog za zdraviliško zdravljenje podan najpozneje v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju, pri čemer je navedena določba iz 3. točke prvega odstavka 45. člena pravil premeščena v 197. člen pravil. Določena pa je tudi izjema, in sicer se zdraviliško zdravljenje lahko odobri tudi, v primeru ko predlog ni podan v roku, če zavarovana oseba zaradi zdravstvenega stanja ni mogla začeti zdraviliškega zdravljenja v tem roku.


1.4. Kožne bolezni

Sprememba se nanaša le na zdravstveno stanje sklerodermije iz druge alineje 7. točke prvega odstavka 45. člena pravil. Še vedno se zdraviliško zdravljenje zaradi navedene bolezni lahko odobri le po zaključenem bolnišničnem zdravljenju. Zaradi lažjega in enotnega izvajanja te določbe je bil pogoj, da mora iti za težjo funkcijsko prizadetost, opuščen. Namesto navedenega pogoja je bolj določno opredeljeno, da mora biti za odobritev zdraviliškega zdravljenja iz naslova te bolezni, koža prizadeta na sklepih ali na prsnem košu.

1.5. Onkološke bolezni

S spremembo pravil je omogočeno, da se pri radikalnih operacijah malignomov (prva alinea 10. točke 1. odstavka 45. člena Pravil) zdraviliško zdravljenje lahko odobri tudi pred izvedeno radioterapijo ali kemoterapijo. Črtano je tudi besedilo », če je pričakovati odpravo funkcionalnih motenj«. Sprememba določbe v tem delu je posledica dejstva, da je že v 44. členu pravil določen en od pogojev za odobritev zdraviliškega zdravljenja, to je pričakovana povrnitev funkcionalnih sposobnosti, zato dodatno navajanje ni potrebno.

1.6. Zdraviliško zdravljenje otrok

Zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti imajo pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz prvega odstavka 45. člena pravil, ki so indikacija za vse zavarovane osebe, ne glede na njihovo starost, in pri dodatnih zdravstvenih stanjih, pri katerih se le njim lahko odobri zdraviliško zdravljenje, in so ločeno navedena v drugem odstavku 45. člena pravil. S spremembo drugega odstavka 45. člena pravil so zdravstvena stanja, ki se nanašajo na zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti, bolj natančno opredeljena in omogočajo poenoteno odločanje o utemeljenosti predlaganega zdraviliškega zdravljenja.

1.6.1. 1. točka drugega odstavka 45. člena pravil

Zdravstveno stanje bronhopulmonalna displazija s klinično evidentnimi funkcionalnimi motnjami pod 70 % normalne vrednosti, je bilo s spremembo pravil izvzeto iz zdravstvenih stanj, zaradi katerih je mogoče odobriti zdraviliško zdravljenje. Po mnenju pediatrične stroke pri tem zdravstvenem stanju zdraviliško zdravljenje ne vpliva na potek bolezni, zato samo po sebi ni indikacija za zdraviliško zdravljenje. Zapleti te bolezni se klinično odražajo kot astma ali ponavljajoče piskanje, ki je posebej določeno kot indikacija za zdraviliško zdravljenje v spremenjeni 3. točki drugega odstavka 45. člena pravil.

V 1. točki so tako na novo opredeljena zdravstvena stanja kroničnih pljučnih bolezni, zaradi katerih je mogoče odobriti zdraviliško zdravljenje.

Kot indikacija za zdraviliško zdravljenje je predvidena cistična fibroza pljuč s potrebo po vsakodnevni respiratorni fizioterapiji. Sicer je bila cistična fibroza pljuč že v skladu z do sedaj veljavnimi pravili indikacija za zdraviliško zdravljenje, tako za otroke kot za odrasle, vendar je bilo za odobritev zdravljenja potrebno, da je bila pljučna funkcija zmanjšana, pri čemer se je kot kriterij upoštevalo, da je FEV1 pod 70 %. Ker je pediatrična stroka opozorila, da se FEV1 kot kriterij zmanjšane pljučne funkcije lahko upošteva le pri zavarovanih osebah po 18. letu starosti, pri mlajših zavarovanih osebah pa se zmanjšana pljučna funkcija lahko ugotavlja le s potrebo po vsakodnevni respiratorni fizioterapiji, je bilo potrebno dodatno predeliti navedeno indikacijo za zdraviliško zdravljenje.

Kot indikacija za zdraviliško zdravljenje so poleg cistične fibroze pljuč predvidene tudi druge kronične gnojne pljučne bolezni s potrebo po vsakodnevni respiratorni fizioterapiji. To sta predvsem primarna ciliarna diskinezija in ne-CF bronhiektazije.

Poleg tega so kot indikacija za zdraviliško zdravljenje dodane tudi kronične pljučne bolezni, pri katerih je potrebna podpora ventilacije. Gre za kronične bolezni dihal, ki niso gnojnega izvora, vendar zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta kljub temu potrebujejo podporo ventilacije (invazivno ali neinvazivno). Tem zavarovanim osebam zdraviliško zdravljenje zagotavlja izboljšanje funkcionalnega stanja, saj se pričakuje izboljšanje respiratornega stanja, manj poslabšanj zdravstvenega stanja, manjše število hospitalizacij ter izboljšanje in delno povrnitev funkcionalnega stanja dihal.

1.6.2. 2. točka drugega odstavka 45. člena pravil

Posodobljena je tudi dikcija zdravstvenega stanja iz 2. točke drugega odstavka 45. člena pravil (hujše dermatoze). S spremembo je podrobneje opredeljeno, katera zdravstvena stanja se štejejo za hujše dermatoze, in sicer so to: psoriaze, ihtioze, epidermolysis bullose, atopijskega dermatitisa − alergijski in nealergijski. Zdraviliško zdravljenje pa je mogoče pri vseh navedenih oblikah dermatoze odobriti le, če gre pri zavarovani osebi za več kot 30 % prizadetost kože ob poslabšanju v zadnjem letu ob dokumentiranem zdravljenju.

1.6.3. 3. točka drugega odstavka 45. člena pravil

V 3. točki je kot indikacija za zdraviliško zdravljenje za zavarovane osebe nad petim letom starosti do dopolnjenega 18. leta starosti, predvidena astma. Pri čemer je zdraviliško zdravljenje zaradi astme mogoče odobriti, če je bila zavarovana oseba v zadnjem letu najmanj enkrat hospitalizirana ali če gre pri zavarovani osebi za delno urejeno ali neurejeno bolezen ob dokumentiranem zdravljenju v zadnjem letu s srednjim odmerkom protivnetnega zdravila.

Pri zavarovanih osebah do dopolnjenega petega leta se astme praviloma ne more dokončno potrditi s preiskavami, zato je kot indikacija za odobritev zdraviliškega zdravljenja predvideno tudi ponavljajoče piskanje. Pri tem je zdraviliško zdravljenje zaradi navedenega zdravstvenega stanja mogoče odobriti, če je bila zavarovana oseba v zadnjem letu najmanj dvakrat hospitalizirana ali če gre pri zavarovani osebi za delno urejeno ali neurejeno bolezen ob dokumentiranem zdravljenju v zadnjem letu s srednjim odmerkom protivnetnega zdravila.

1.6.4. 4. in 5. točka drugega odstavka 45. člena pravil

Z novo 4. točko je kot dodatna indikacija za zdraviliško zdravljenje predvidena tuberkuloza po zdravljenju težkih oblik bolezni.

V novi 5. točki pa so kot dodatne indikacije za zdraviliško zdravljenje predvidena naslednja zdravstvena stanja: osteogenesis imperfekta, primarna osteoporoza in skeletne displazije z gibalno oviranostjo. V vseh primerih gre za redka, vendar težka zdravstvena stanja, pri katerih je zdraviliško zdravljenje tudi po mnenju pediatrične stroke utemeljeno, saj bistveno pripomore k povrnitvi funkcionalnih sposobnosti.

1.6.5. 6. točka drugega odstavka 45. člena pravil

V novi 6. točki je kot dodatna indikacija za zdraviliško zdravljenje predvideno zdravstveno stanje trdovratnega alergijskega rinitisa, ki ga ni mogoče urediti z zdravljenjem s specifično imunoterapijo. Pri navedeni bolezni je prisotna kronična slabša prehodnost zgornjih dihalnih poti, kar vodi do anatomskih sprememb pri razvoju dihalnih poti otroka. Bolezen je neodzivna na vse oblike medikamentozne terapije in zdravljenja. Pri tovrstnih bolezenskih stanjih se po izvedenem zdraviliškem zdravljenju pričakuje povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Pričakuje se izboljšanje stanja prehodnosti zgornjih dihalnih poti in ponovno vzpostavitev funkcije, ki bi omogočila normalen razvoj otrokovih zgornjih dihal in obnosnih votlin (sinusov).

2. SPREMEMBE, KI SE NANAŠAJO NA MEDICINSKE PRIPOMOČKE

2.1. Akumulator za električni skuter

S spremembo šestega odstavka 66. člena pravil se smiselno enako kot pri vozičku na elektromotorni pogon zavarovanim osebam, ki so prejele električni skuter, v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja omogoča tudi pravica do akumulatorjev za električni skuter. Poleg tega se je opredelitev pravice do akumulatorjev spremenila tako, da je iz besedila (množina namesto ednine) razvidno, da je zavarovana oseba upravičena do števila akumulatorjev, ki jih dejansko ima voziček na elektromotorni pogon oz. električni skuter. Vozički na elektromotorni pogon in električni skuterji imajo praviloma dva akumulatorja (nekateri modeli vozičkov pri zavarovanih osebah z zelo težko gibalno oviranostjo, ki potrebujejo izključno vse električne nastavitve, celo štiri), in ne le enega, kot bi lahko bilo razumeti iz do sedaj veljavne določbe.

V skladu z opredelitvijo pravice zavarovanih oseb do akumulatorja pri električnem skuterju se je ustrezno za ta medicinski pripomoček spremenil tudi sklep o določitvi zdravstvenih stanj za upravičenost do posameznih medicinskih pripomočkov, ki določa, da je zavarovana oseba upravičena do akumulatorja, če je v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja prejela električni skuter. Sprememba navedenega sklepa stopi veljavo hkrati z uveljavitvijo teh sprememb in dopolnitev pravil.

Akumulator za električni skuter bodo lahko zagotavljali na podlagi predhodno sklenjenega aneksa k pogodbi tisti dobavitelji, ki zagotavljajo električni skuter. Za akumulator za električni skuter je določen cenovni standard, ki znaša 115,00 evrov za 1 kos.

Zaradi jasnosti ureditve se je s spremembo prve alinee 1. točke prvega odstavka 212. člena pravil izrecno določilo, da akumulator, kot del vozička na elektromotorni pogon ali električnega skuterja, lahko predpiše osebni zdravnik.


2.2. Pravilno poimenovanje dihalnega balona

S spremembami desetega in enajstega odstavka 95. člena pravil ter 61. točke tretjega odstavka 114. člena pravil se je pravilno poimenoval medicinski pripomoček – dihalni balon, in sicer brez navedbe blagovne znamke »ambu«, ki se je zato črtal iz besedila pravil.


2.3. Peti odstavek 116. člena pravil

V petem odstavku 116. člena pravil se je pravilneje določilo, da nego na domu izvajajo osebe, ki skrbijo za zavarovano osebo in niso nujno njeni svojci, besedilo »medicinske pripomočke in raztopine za zdravljenje in nego« pa se je nadomestilo z besedilom »obvezilne materiale in raztopine za zdravstveno nego«. Raztopine so namreč le ena od skupin medicinskih pripomočkov, zato je bilo veljavno besedilo neustrezno. Pravilno je, da gre za dve od skupin medicinskih pripomočkov, in sicer za obvezilne materiale in za raztopine (za nego).


Pripravili: Generalni direktor
Špela Cerar, univ. dipl. prav. Samo Fakin, dr. med.
Drago Perkič, univ. dipl. ekon.
dr. Ticijana Prijon, dr. med. spec.




Podpisana okrožnica:


Okrožnica-sprememba Pravil. -ZZ in MP 13.12.2014.pdfOkrožnica-sprememba Pravil. -ZZ in MP 13.12.2014.pdf




Domov Centralna baza zdravil Dobavitelji medicinskih pripomočkov Čakalne dobe in ordinacijski časi Mednarodno zdravstveno zavarovanje in naročanje evropske kartice zdravstvenega zavarovanja
Elektronska gradiva ZZZS Javna naročila ZZZS Zaposlitve Povezave na sorodne strani Informacije o delovanju ON-LINE ZZ Prijava suma goljufij Za svoje zdravje
 
©2008 ZZZS Vse pravice pridržane