ZZZS Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Iskanje: Slo Eng
  www.zzzs.si   Okrožnice OZZ za nadomestila
 
Elektronska Gradiva

 
Podlage za objavo in posodobitev





VSEM IZVAJALCEM ZDRAVSTVENIH STORITEV
Datum: 15.11.2016

Številka: 0072-20/2016-DI/2



ZADEVA: Navodilo o uresničevanju pravice zavarovancev do začasne zadržanosti od dela in do nadomestila plače ter Navodilo za uvedbo postopkov pri imenovanemu zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

Spoštovani,

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS) je na svoji spletni strani objavil spremenjeno Navodilo o uresničevanju pravice zavarovancev do začasne zadržanosti od dela in do nadomestila plače (v nadaljnjem besedilu: Navodilo BOL), št. 0072-14/2011-DI/11, z dne 14.11.2016 in novo Navodilo za uvedbo postopkov pri imenovanemu zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: Navodilo IZ), št. 0072-27/2016-DI/1, z dne 14.11.2016.

V nadaljevanju pojasnjujemo novosti, ki jih prinašata omenjena navodila:


    1. Uveljavljanje pravice do nadomestila na dan prostovoljnega darovanja krvi za samostojne zavezance

Glavna novost obeh navodil je, da bodo lahko pravico do nadomestila v breme ZZZS na dan, ko prostovoljno darujejo kri, lahko uveljavljali tudi samostojni zavezanci (zavarovanci, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost; družbeniki zasebnih družb in zavodov v RS, ki so poslovodne osebe; družbeniki zasebnih družb in zavodov v RS, če niso zavarovani na drugi podlagi; vrhunski športniki in šahisti; kmetje, če so zavarovani za pravico do nadomestila plače).

Navedeno pravico so do sedaj namreč lahko uveljavljali le delavci, ki so v delovnem razmerju (zavarovani po podlagah zavarovanja: 001000, 002000, 008000, 013000, 016000, 020000, 021000, 029000, 034000, 036000 in 085000), saj je namreč navedena pravica urejena v Zakonu o delovnih razmerjih (ZDR-1), ki se uporablja za delovna razmerja med delodajalci in pri njih zaposlenimi delavci.

Enako velja tudi za nadomestilo za čas t.i. »recidiva« in nadomestila »nad 120 dni«. Sprememba dosedanjega stališča ZZZS, po katerem samostojni zavezanci niso imeli pravic, ki jih določa ZDR-1 v drugem in tretjem odstavku 137. člena ter v drugem odstavku 167. člena, temelji na stališču sodne prakse, da gre v teh primerih za pravno praznino in je potrebno samostojne zavezance obravnavati na enak način, kot delavce v delovnem razmerju, saj so zavarovanci na podlagi plačanih prispevkov za primer zavarovanja v enakem položaju, ne glede na to, na kakšni podlagi so zavarovani, njihov enak položaj pa zahteva, da so pri pridobitvi pravic iz OZZ tudi enako obravnavani.

Po novem imajo tako tudi samostojni zavezanci (zavarovani po podlagah zavarovanja: 005000, 016000, 019000, 027000, 040000, 051000, 052000, 064000, 103000, 104000 in 118000) pravico do nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja:

    • na dan, ko prostovoljno daruje kri (drugi odstavek 167. člena ZDR-1);
    • od 121. dneva nezmožnosti za delo dalje – t.i. »nadomestilo nad 120 dni« (3. odst. 137. člena ZDR-1), torej če si je samostojni zavezanec iz lastnih sredstev v primerih nezmožnosti za delo zaradi njegove bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, v koledarskem letu izplačal že za 120 delovnih dni nadomestila;
    • za čas nadaljnje odsotnosti od prekinitve dalje v primeru, če gre za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi iste bolezni ali poškodbe samostojnega zavezanca, ki ni povezana z delom, do 30 delovnih dni, pa traja v posameznem primeru prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot 10 delovnih dni - t.i. recidiv (četrti odstavek 137. člena ZDR-1).
Darovanje krvi

Ker se v primeru darovanja krvi ne izpolnjuje obr. BOL, ta sprememba nima vpliva na delo izvajalcev zdravstvenih storitev.

Recidiv

Enako, kot to velja za delavce v delovnem razmerju, je potrebno tudi za samostojne zavezance omogočiti v obr. BOL vpis obdobja (datum začetka in zaključka) prejšnje zadržanosti od dela od_____do____, ki jo je odobril osebni zdravnik v primeru, da gre za dve ali več zaporednih zadržanosti od dela do 30 delovnih dni zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, pa traja v posameznem primeru prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot 10 delovnih dni (t.i. recidiv). V teh primerih mora osebni zdravnik takoj posredovati imenovanemu zdravniku obrazec Predlog imenovanemu zdravniku.

Nadomestilo nad 120 dni

Če si je samostojni zavezanec iz lastnih sredstev v primerih nezmožnosti za delo zaradi njegove bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, v koledarskem letu izplačal že za 120 delovnih dni nadomestila, mora osebni zdravnik za odločanje o nadaljnji (torej od 121. dneva dalje) začasni nezmožnosti za delo samostojnega zavezanca napotiti k imenovanemu zdravniku. Podatek o datumu, do katerega je bilo nadomestilo za 120 delovnih dni izplačano v njegovo breme, bo osebnemu zdravniku sporočil samostojni zavezanec.

Zastaranje

V zgoraj navedenih primerih je potrebno upoštevati triletni zastaralni rok, kar pomeni, da lahko samostojni zavezanec pravico do nadomestila zaradi prostovoljnega darovanja krvi uveljavi v roku treh let od datuma darovanja krvi (npr. če je samostojni zavezanec daroval kri 1.12.2013, lahko pravico uveljavi do 1.12.2016) oziroma od datuma začasne zadržanosti (120 dni, recidiv).

Uveljavljanje

Vse navedene spremembe mora izvajalec zdravstvenih storitev zagotoviti s 1.1.2017.

      1) Darovanje krvi
Če se samostojni zavezanec v obdobju do 31.12.2016 obrne na osebnega zdravnika, ga mora le-ta za uveljavljanje pravice napotiti na ZZZS.
      2) Recidiv in začasna zadržanost od dela nad 120 dni
V primeru recidiva in nadomestila nad 120 dni mora osebni zdravnik zahtevo evidentirati v zdravstveni dokumentaciji in predlog imenovanemu zdravniku izstaviti takoj, ko bo to pri izvajalcu tudi programsko omogočeno (torej najkasneje s 1.1.2017).

Če gre za odločanje za nazaj, torej v okviru triletnega zastaralnega roka, pa lahko imenovani zdravnik predlaga odločanje o recidivu, oziroma o začasni zadržanosti od dela nad 120 dni za nazaj le, če je iz zdravstvene dokumentacije zavarovanca razvidno, da je bila pri njem s strani izbranega osebnega zdravnika že ugotovljena začasna nezmožnost za delo.

Ostale spremembe in dopolnitve navodil:


    2. Spremembe in dopolnitve Navodila o uresničevanju pravice zavarovancev do začasne zadržanosti od dela in do nadomestila plače so naslednje:

V poglavju II. UVELJAVLJANJE PRAVICE DO ZAČASNE ZADRŽANOSTI OD DELA IN DO NADOMESTILA PLAČE, se pod:
      2. Upravičenci do nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja:
        • v 4. točki nov tretji odstavek samo pojasnjuje, da je brezposelna oseba z zavarovalno podlago 028000 lahko začasno nezmožna za delo tudi krajši delovni čas od polnega;
        • kot že rečeno so glavna novost v 6. točki dodane nove zavarovalne podlage, pri katerih je, poleg že do sedaj navedenih, možno uveljavljati pravico do nadomestila plače na dan darovanja krvi, recidiva in 120 dni;
        • črta 7. točka in se besedilo te točke vključi v 6. točko.
        • na novo opredeli zavarovalne podlage v novi 7. točki, saj zaradi razširitve zavarovalnih podlag v 6. točki ni več možno sklicevanje na to točko, zato je bilo potrebno na novo navesti podlage zavarovanja zavarovancev, ki so zavarovani iz naslova delovnega razmerja in za katere velja ZDR-1.
      3. Pristojnost za ocenjevanje začasne zadržanosti od dela, pod b) Otrokov osebni zdravnik:
        • sprememba četrtega odstavka je bila potrebna zaradi dejstva, da nima strokovnega kolegija za pediatrijo samo Univerzitetni klinični center v Ljubljani, temveč tudi Univerzitetni klinični center v Mariboru.
        • samo kot pojasnilo se doda se nov peti odstavek, ki določa, da imenovani zdravnik lahko odobri pravico do nege tudi v času, ko je otrok v bolnišnici, in sicer v primeru: da gre za otroka, pri katerem je prisotna možganska okvara, rakavo obolenje ali drugo posebno hudo poslabšanja zdravstvenega stanja) ter da je predlog za odobritev navedene pravice podal strokovni kolegij za pediatrijo univerzitetnega kliničnega centra.

V poglavju III. VSEBINA IN NAČIN IZPOLNJEVANJA POTRDILA, se pod:
    A. Podatki, ki se izpolnjujejo pri osebnem zdravniku
      • v celoti spremeni Rubrika 10 Zadržanost od dela, kjer pa ne gre za vsebinske spremembe, temveč za bolj jasen zapis, kdaj se izpolnjujejo podatki v tej rubriki.

    3. Novo Navodilo za uvedbo postopkov pri imenovanemu zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

Navodilo vsebuje poleg že navedene glavne spremembe (uveljavljanje pravice do nadomestila plače zaradi darovanja krvi, recidiva in 120 dni tudi za samostojen zavezance) še druge spremembe in uskladitve:
    • izrecno je zapisano, da je nadomestnega zdravnika dopustno vpisati le, če zavarovanec sicer ima izbranega osebnega zdravnika, vendar je le-ta odsoten;
    • navodila glede zapisa posameznih rubrik na Predlogu imenovanemu zdravniku so bolj jasno zapisana in usklajena z zapisom enakih rubrik na Potrdilu o začasni zadržanosti od dela;
    • na novo je zapisano, da ker se v on-line sistemu izvajalcu v primeru, če ima oseba poleg stalnega prebivališča prijavljeno tudi začasno prebivališče, posredujeta oba naslova, se v tem primeru na Predlog praviloma zapiše začasni naslov v Sloveniji, razen, če zavarovana oseba želi, da se zapiše stalni naslov v Sloveniji;
    • sprememba glede trajanja zdraviliškega zdravljenja zaradi uskladitve s Pravili OZZ, saj se le-to lahko podaljša le na skupno največ 21 dni (pri določenih zdravstvenih stanjih, ki so opredeljena v Pravilih OZZ) in ne več do 28 dni;
    • popravek 2. točke II. poglavja, in sicer glede stvarne pristojnosti imenovanih zdravnikov in zdravstvene komisije zaradi uskladitve z 81. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju.

Kontaktni osebi za vsebinska vprašanja:

    · Navodilo o uresničevanju pravice zavarovancev do začasne zadržanosti od dela in do nadomestila plače: Maja Polutnik (maja.polutnik@zzzs.si; tel: 01/30-77-474);
    · Navodilo za uvedbo postopkov pri imenovanemu zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije: Andreja Raušl (andreja.rausl@zzzs.si, tel.: 01/30-77-204).

Lepo pozdravljeni.

Pripravila:
Maja Polutnik, univ. dipl. prav. Področje za odločanje o pravicah
in za medicinske pripomočke
Vodja - direktorica področja I
Uršula Jerše Jan, univ. dipl. prav.


Podpisana okrožnica:
Okrožnica - izvajalci - krvodajalstvo.pdf




Domov Centralna baza zdravil Dobavitelji medicinskih pripomočkov Čakalne dobe in ordinacijski časi Mednarodno zdravstveno zavarovanje in naročanje evropske kartice zdravstvenega zavarovanja
Elektronska gradiva ZZZS Javna naročila ZZZS Zaposlitve Povezave na sorodne strani Informacije o delovanju ON-LINE ZZ Prijava suma goljufij Za svoje zdravje
 
©2008 ZZZS Vse pravice pridržane