ZZZS Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Iskanje: Slo Eng
  www.zzzs.si   Okrožnice OZZ za nadomestila
 
Elektronska Gradiva

 
Podlage za objavo in posodobitev
    Hide details for [<span style='color: #008040; font-weight: bold;'>Pravne</span>]Pravne
    Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06-UPB3, 114/2006-ZUTPG, 91/2007, 76/2008, 118/2008 Skl. US: U-I-163/08-1, 62/2010 – ZUPJS, 40/2012 – ZUJF, 21/2013 - ZUTD-A, 63/2013 – ZUIPTDSV, 91/2013, 99/2013-ZUPJS-C, 99/2013-ZSVarPre-C, 111/2013-ZMEPIZ-1)




Območnim enotam ZZZS
Oddelkom za obvezno zdravstveno zavarovanje

Številka: 0072-9/2014-DI/1
Datum: 03.02.2014


Zadeva: Navodilo za uveljavljanje pravice iz naslova zavarovanja za poškodbo pri delu
in poklicno bolezen

1. Splošno

V skladu z določili Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06-UPB3, 114/2006-ZUTPG, 91/2007, 76/2008, 118/2008 Skl. US: U-I-163/08-1, 62/2010 – ZUPJS, 40/2012 – ZUJF, 21/2013 - ZUTD-A, 63/2013 – ZUIPTDSV, 91/2013, 99/2013-ZUPJS-C, 99/2013-ZSVarPre-C, 111/2013-ZMEPIZ-1; v nadaljevanju ZZVZZ) so za poškodbo pri delu in poklicno bolezen zavarovane osebe iz:

  • 16. člena ZZVZZ - osebe, ki so v delovnem razmerju, osebe, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost, lastniki zasebnih podjetij, vrhunski športniki in vrhunski šahisti ter kmetje, ki plačujejo prispevek o pokojninske in invalidske osnove, ter osebe iz 22. točke 15. člena (priporniki in obsojenci), če so dejansko vključeni v delo.
  • 17. člena ZZVZZ - npr. učenci in študentje pri praktičnem pouku, pri opravljanju proizvodnega del ali prakse, osebe, ki so na prostovoljni praksi, volonterji, osebe, ki opravljajo dejavnost kot postranski poklic, osebe, ki opravljajo kratkotrajno delo, ipd..


Za poškodbo pri delu so zavarovane tudi:
  • osebe iz 18. člena ZZVZZ - osebe, ki sodelujejo pri reševalnih akcijah, prostovoljnih gasilskih akcijah, osebe, ki kot člani gorske reševalne službe podvodne ali jamarske reševalne službe oziroma vodniki reševalnih psov, opravljajo naloge reševanja in pomoči, športniki, trenerji in organizatorji v okviru organizirane športne dejavnosti pri športnih akcijah itd..

2. Zavarovanci iz 5. točke 17. člena - sprememba

Z novelo ZZVZZ-M (Uradni list RS, št. 91/2013, z dne 05.11.2013), je bil spremenjen 17. člen ZZVZZ, in sicer določba 5. točke 17. člena. Z navedeno spremembo se je krog oseb, ki so obvezno zavarovane za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni, razširil tudi na osebe:
- ki v okviru drugega pravnega razmerja opravljajo delo oziroma storitev za plačilo (do sedaj so bile v navedeno točko vključene le osebe, ki opravljajo delo po pogodbi o delu);
- kadar se plačilo, prejeto na podlagi tega pravnega razmerja, na podlagi zakona, ki ureja dohodnino, šteje za dohodek in ni oproščen plačila dohodnine ali ni drug dohodek na podlagi zakona, ki ureja dohodnino;
- če na podlagi tega dela niso zavarovane za poškodbo pri delu oziroma poklicno bolezen na podlagi drugih točk 17. člena, 16. člena ali 18. člena ZZVZZ.


Spremenjena 5. točka 17. člena ZZVZZ se prične uporabljati s 1.2.2014.

Kot druga pravna razmerja v novi 5. točki 17. člena so mišljene pogodbe civilnega prava (podjemna pogodba, avtorska pogodba); dohodek za opravljeno delo na drugi podlagi (sejnine, sodni cenilci, izvedenci, tolmači,…); dohodek za opravljeno avtorsko delo; dohodek za vodenje poslovnega subjekta, če zavarovanec ni obvezno zavarovan po 6. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ (podlaga 040 ali 103), idr..

3. Namen zavarovanja

Zavarovanje iz naslova poškodb pri delu in poklicnih bolezni krije riziko, ki nastane iz tega naslova pri opravljanju dela oziroma dejavnosti, za katero so osebe vključene v obvezno zavarovanje.

Tudi osebe iz 17. in 18. člena ZZVZZ, ki so sicer že vključene v obvezno zdravstveno zavarovanje (na podlagi določb 15. člena ali kot družinski član po 20. in 22. členu ZZVZZ), so zavarovane za dodaten riziko zaradi opravljanja določene dejavnosti oziroma za tveganja, navedena v 17. in 18. členu tega zakona, saj obstaja večja verjetnost za morebitne poškodbe pri delu ali poklicno bolezen med časom opravljanja navedenih del in s tem povezanih stroškov zdravljenja, kot pri osebah, ki teh del ne opravljajo.

4. Obseg zavarovanja

Zavarovanje iz naslova zavarovanja za poškodbo pri delu in poklicno bolezen po 16. členu ZZVZZ obsega zavarovanje za:

- pravice do zdravstvenih storitev in povračila potnih stroškov.
- pravico do nadomestila plače zaradi poškodb pri delu in poklicne bolezni.

Zavarovanje iz naslova zavarovanja za poškodbo pri delu in poklicno bolezen po 17. členu ZZVZZ obsega zavarovanje za:

  • pravice do zdravstvenih storitev in povračila potnih stroškov.

Te osebe nimajo pravice do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela.

Zavarovanje iz naslova zavarovanja za poškodbo pri delu po 18. členu ZZVZZ obsega zavarovanje za:

- za pravice do zdravstvenih storitev in povračila potnih stroškov in
- pravico do nadomestila plače zaradi poškodb pri delu, ki so nastale v okoliščinah iz 18. člena ZZVZZ

5. Uveljavljanje pravic

5.1 Pravica do zdravstvenih storitev in potnih stroškov

Pri uveljavljanju pravice do zdravstvenih storitev imajo navedene osebe (iz 16.,17. in 18. čl. ZZVZZ) krito zdravljenje in rehabilitacijo v celoti (100% iz obveznega zdravstvenega zavarovanja) ter pravico do povračila potnih stroškov v primeru potovanj k izvajalcu zaradi zdravljenja in rehabilitacije zaradi te poškodbe pri delu oziroma poklicne bolezni skladno z veljavnimi predpisi.

Pravice do zdravstvenih storitev in potnih stroškov iz naslova poškodbe pri delu zavarovanci uveljavijo tako, da pri izvajalcu z ustreznimi dokazili (praviloma je to ER-8 obrazec – Prijava nezgode-poškodbe pri delu, lahko tudi policijski zapisnik, ipd.), izkažejo, da se je poškodba dejansko pripetila pri izvajanju del oziroma aktivnosti, na podlagi katere so zavarovani.

Na tej podlagi in na osnovi pregleda zavarovanca, mora izvajalec v zdravstveno dokumentacijo evidentirati »razlog obravnave« v konkretnem primeru, ki ga je potrebno upoštevati pri nadaljnjem uveljavljanju pravic. Torej mora izvajalec na vse izdane listine za uveljavljanje pravic iz navedenega zavarovanja označiti oziroma vpisati šifro razloga obravnave 04 – poškodba pri delu, v povezavi s katerim se zavarovano osebo napotuje na nadaljnjo obravnavo. Navedena šifra obravnave se označi tudi, če je bila poškodba pri delu povzročene po tretji osebi.

Če je razlog obravnave »poklicna bolezen«, je prav tako potrebno navedeni razlog obravnave ustrezno označiti na listini (razlog obravnave 03 – poklicna bolezen).

Navodila glede določitve razloga obravnave pri uveljavljanju pravice do zdravstvenih storitev so razvidna iz Navodila o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov ter iz navodil o izpolnjevanju posameznih listin za uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih izdaja Zavod.

Če gre za osebe, ki so zavarovane po spremenjeni 5. točki 17. člena ZZVZZ, bo lahko izvajalec kot razlog obravnave 04 – poškodba pri delu pri uveljavljanju pravic do zdravstvenih storitev in potnih stroškov evidentiral le za poškodbe, ki se bodo pripetile pri opravljanju njihove dejavnosti po 1.2.2014.

5.2 Pravica do nadomestila plače

Osebe iz 16. čl.

Predlog za obravnavo pri imenovanemu zdravniku izstavi zavarovančev osebni zdravnik, ki ustrezno določi razlog obravnave na obrazcu Predlog imenovanemu zdravniku. Dejstvo poškodbe pri delu se dokazuje na enak način, kot je to določeno v točki 5.1..

Na podlagi ugotovljene začasne zadržanosti od dela izda izbrani osebni zdravnik Potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela (Potrdilo). Izbrani osebni zdravnik izda Potrdilo na podlagi svoje ocene o upravičenosti do zadržanosti od dela oziroma na podlagi odločbe imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije. Način izpolnjevanja Potrdila je določen v Navodilu o uresničevanju pravice zavarovancev do začasne zadržanosti od dela in do nadomestila plače.

Pri tem je potrebno v rubriki 11. RAZLOG ZADRŽANOSTI označiti ustrezno šifro - POŠKODBE IN POKLICNA BOLEZEN (03 – poklicna bolezen, 04 – poškodba pri delu). Navedeni razlog osebni zdravnik označi ali vpiše le, če na podlagi pregleda zavarovanca in njegove medicinske dokumentacije oceni, da je zavarovančeva nezmožnost za delo nedvoumno posledica prav določene poškodbe ali poklicne bolezni.


Osebe iz 18. čl.

V primeru zadržanosti zaradi poškodb pri delu, ki so nastale v okoliščinah iz 18. člena ZZVZZ, je imenovani zdravnik pristojen za odločanje že od prvega dne. Predlog za obravnavo pri imenovanemu zdravniku izstavi zavarovančev osebni zdravnik, ki ustrezno določi razlog obravnave na obrazcu Predlog imenovanemu zdravniku. Dejstvo poškodbe pri delu se dokazuje na enak način, kot je to določeno v točki 5.1.

Pri tem je potrebno na Potrdilu v rubriki 11. RAZLOG ZADRŽANOSTI označiti šifro 11 - POŠKODBA PRI AKTIVNOSTIH IZ 18. ČLENA ZAKONA.


Osebe iz 17. člena

Te osebe niso zavarovane za pravico do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela.

Če gre za osebo, ki je hkrati zavarovana po 17. členu in po podlagi zavarovanja, ki nosi pravico do nadomestila plače (npr. je hkrati v delovnem razmerju in hkrati opravlja dejavnost kot postranski poklic po 10. točki 17. člena) ter se poškoduje pri opravljanju dejavnosti iz 17. člena, razlog njene začasne zadržanosti iz naslova delovnega razmerja ne more biti poškodba pri delu, temveč izvajalec kot razlog »bolniškega staleža« na obrazcu Potrdilo o začasni zadržanosti od dela (obr. BOL), označi poškodba izven dela. To pomeni, da je oseba sicer lahko v »bolniškem staležu«, razlog le-tega pa ni poškodba pri delu, ki se je pripetila pri opravljanju dejavnosti iz 17. člena.


Pripravila: Vodja - direktorica področja I
Maja Polutnik Uršula Jerše Jan




Podpisano navodilo:
Navodilo o uve. pravic iz naslova poškodbe pri delu in poklicne bolezni.TIFNavodilo o uve. pravic iz naslova poškodbe pri delu in poklicne bolezni.TIF




Domov Centralna baza zdravil Dobavitelji medicinskih pripomočkov Čakalne dobe in ordinacijski časi Mednarodno zdravstveno zavarovanje in naročanje evropske kartice zdravstvenega zavarovanja
Elektronska gradiva ZZZS Javna naročila ZZZS Zaposlitve Povezave na sorodne strani Informacije o delovanju ON-LINE ZZ Prijava suma goljufij Za svoje zdravje
 
©2008 ZZZS Vse pravice pridržane