7. oktober 2020
Odziv na članek v reviji Reporter (delovanje ZZZS)


»Kako prebosti srce zveri«

Članek z zgornjim naslovom (Reporter, 5.10.2020, stran 36) neutemeljeno in neobjektivno prikazuje delovanje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) kot ključnega krivca za slabe prakse v slovenskem zdravstvu. Zdravstveno nepismenemu bralcu članek ponuja navidezno preproste in hitre rešitve, ki jih v članku promovirajo posamezniki, večinoma z zasebnimi interesi.

Uvodoma odločno zavračamo prispodobo, da je ZZZS »srce zveri državnega zdravstva« ter kakršnokoli misel, da ZZZS omogoča delovanje »dobičkarjev iz ozadja državnega zdravstva«. Glede odmevnega preplačila žilnih opornic v nekaterih bolnišnicah jasno poudarjamo, da so za gospodarno in zakonito nabavo žilnih opornic in drugega materiala v zdravstvu neposredno odgovorna vodstva zdravstvenih ustanov kot neposredni kupci in ne ZZZS. Bolnišnice, ki žilne opornice in drug zdravstveni material preplačujejo, poslabšujejo svoje finančno poslovanje, saj ZZZS v cenah zdravstvenih storitev takšnih preplačil ne priznava. Poslovanje ZZZS vsako leto med drugimi zelo podrobno revidira tudi Računsko sodišče RS, ki ni ugotovilo nepravilnosti, kot nam jih poskuša naprtiti članek z domnevami o »tranzicijskih finančnih malverzacijah«, preplačilih in dobičkarjih. Takšni očitki so izjemno žaljivi in krivični do delavcev ZZZS. Še posebej, ker v Sloveniji namenjamo za zdravstvo 413 evrov (17%) manj denarja na 1 prebivalca kot v ostalih evropskih državah. Kljub temu, da v Sloveniji namenjamo (pre)malo denarja za zdravstvo pa se naš zdravstveni sistem po svoji učinkovitosti (z vidika izida zdravljenj) (revija Lancet 2017; 390:231-66) z 87 točkami uvršča celo pred Nemčijo (86), Dansko (86) in Združenim kraljestvom (85). Tik pred Slovenijo pa so z 88 točkami Irska, Avstrija, Francija, Belgija in Kanada. Ti podatki nam dokazujejo, da smo v Sloveniji tudi z manjšimi finančnimi sredstvi in po zaslugi predanega zdravstvenega osebja uveljavili relativno učinkovit zdravstveni sistem. Vendar pa je na drugi strani tudi res, da premajhna finančna sredstva, ki jih namenjamo za zdravstvo, vodijo tudi v dolge čakalne dobe. Ker je ZZZS tudi na to aktivno opozarjal javnost in politične odločevalce, v celoti zavračamo tudi očitek, da ZZZS omejuje število bolnikov, ki jih lahko zdravi zdravstveno osebje (»koliko so ljudje lahko bolni«). Nepoučen bralec morda celo ne ve, da poslanci v Državnem zboru RS odločajo o najvišji dovoljeni porabi javne zdravstvene blagajne, kar pomeni, da vsako leto določijo najvišje dovoljene odhodke ZZZS.

Nadalje zavračamo očitke o »monopolu«, »centralnoplanski ekonomiji«, »samoupravni interesni skupnosti«, ki jih naj bi predstavljal ZZZS v zdravstvu. Kakšne slabšalne oznake bi si šele prislužila polovica evropskih držav, kjer imajo državno voden zdravstveni sistem (Beveridge-ov model), npr. v Združenem kraljestvu, zibelki kapitalizma, kjer nimajo niti ene »zavarovalnice«, temveč le eno državno agencijo (upravo), National Health Service, ki državljanom iz javnih (proračunskih) sredstev zagotavlja pravico do zdravstvenega varstva. »Konkurence v obveznem zdravstvenem zavarovanju«, ki jo kot odrešitev ponujajo nekateri v Sloveniji, poznajo le v redkih večjih in najbogatejših evropskih državah, ker se le-ta ni obnesla v smislu zniževanja stroškov zdravstvenih storitev, temveč je predvsem povečala administrativne stroške v zdravstvu. Povsem logično, več zavarovalnic pomeni več uprav, več informacijskih sistemov, več obračunov, več administracije, več zavarovalnih agentov…

Ob nastanku slovenske države in menjavi družbeno-politične ureditve v Sloveniji smo z ustanovitvijo ZZZS na podlagi nove zdravstvene zakonodaje pred skoraj 30 leti ponovno uveljavili model socialnega (obveznega) zdravstvenega zavarovanja po vzoru nemških in avstrijskih bolniških blagajn (podobno velja za polovico ostalih evropskih držav). To pa pomeni, da ZZZS avtonomno upravljajo zavarovanci kot uporabniki storitev in delodajalci kot plačniki prispevkov. Oboji so namreč zainteresirani, da so zavarovanci upravičeni do optimalne košarice pravic po razumni ceni. Skupščina ZZZS je najvišji organ upravljanja ZZZS, ki ga danes sestavljajo demokratično izvoljeni predstavniki zavarovancev (25 članov) in delodajalcev (20 članov) kot interesnih skupin plačnikov prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Na tej podlagi so bili skladno z zakonodajo v aktualno Skupščino ZZZS izvoljeni predstavniki naslednjih interesnih organizacij: 8 različnih sindikalnih organizacij, 2 upokojenski organizaciji, invalidske organizacije, Kmetijsko gospodarska zbornica Slovenije, 5 zbornic ali združenj delodajalcev ter Vlada RS. V Skupščini ZZZS imajo torej odločilno besedo uporabniki storitev ter plačniki prispevkov in nikakor dobavitelji iz zdravstva ali »dobičkarji iz ozadja državnega zdravstva«.

Žal zaradi številnih omejitev in neustrezne zakonodaje ZZZS nima tako odločujoče vloge, kot jo imajo npr. nemške ali avstrijske bolniške blagajne. To še posebej velja za prizadevanja, da bi ZZZS postal v okviru nove zakonodaje bolj aktiven kupec zdravstvenih storitev. Poenostavljeno rečeno. Izračun realnih cen zdravstvenih storitev mora postati izključno pristojnost strokovnjakov s področja zdravstvene ekonomike ter rezultat pogajanj med kupcem in ponudniki, ne pa tako kot danes, ko je izračun cen praviloma predmet politične odločitve v okviru t.i. Splošnega dogovora, v katerem je lahko arbiter deležen tudi izsiljevanj. ZZZS je namreč usposobljen, da strokovno opredeli kalkulacije cen zdravstvenih storitev, zakupi programe zdravstvenih storitev glede na dejanske potrebe zavarovancev ter uvaja sodobne obračunske modele za plačilo zdravstvenih storitev. V tem kontekstu velja omeniti tudi odsotnost zakonske vsakoletne obveze izvajalcev (zlasti bolnišnic), da bi ZZZS-ju posredovale podatke o stroških oz. t.i. lastnih (proizvodnih) cenah npr. akutnih bolnišničnih obravnav. To bi namreč ZZZS-ju omogočilo, da bi realneje ovrednotil opravljeno delo v bolnišnicah. Istočasno pa je potrebno z novo zdravstveno zakonodajo zagotoviti, da bodo izvajalci zdravstvenih storitev sistematično posodabljali in objavljali strokovne smernice in klinične poti za kakovostno in varno obravnavo pacientov. S tem se namreč standardizirajo procesi zdravljenja, kar je pogoj za kalkulacijo cen. Izvajalce je torej potrebno po naši oceni z zakonom zavezati, da ZZZS-ju redno in na predpisan način (po načelih stroškovnega računovodstva: po stroškovnih mestih in stroškovnih nosilcih) posredujejo vse podatke o stroških posameznih zdravstvenih storitev, ki služijo kot podlaga za izračun kalkulacije cen in razvoj obračunskih modelov. S takšnim pristopom bomo bolje zadostili pričakovanjem po ekonomsko upravičenih, kakovostnih in dostopnih zdravstvenih storitvah.

Članek nam očita tudi nadzor. Po eni strani naj bi bil premajhen (pri dobaviteljih žilnih opornic), po drugi strani pa preobsežen (pri izvajalcih, zdravnikih). ZZZS redno in sistematično izvaja nadzor nad izvajalci zdravstvenih storitev in dobavitelji medicinskih pripomočkov ter jih vsako leto opravi 700-800. Ker gre za porabo javnih sredstev, je izvajanje teh nadzorov nujno potrebno, čeprav bi si izvajalci (zdravniki) želeli, da jih sploh ne opravljamo. In še enkrat: za nadzor nad nabavami zdravstvenega materiala (žilnih opornic itd.) v zdravstvenih ustanovah ni pristojen ZZZS, ampak je pristojno vodstvo ustanove, notranja revizijska služba ustanove, svet zavoda (v imenu ustanovitelja imenuje večino članov Vlada RS ali občina), Računsko sodišče RS ter organi pregona.

Nazadnje se članek ukvarja tudi z nekaterimi konkretnimi sodnimi primeri, na podlagi katerih si nekateri zasebni zdravniki obetajo, da bodo lahko delali na račun javnih sredstev tudi brez koncesije. Seveda pa pri tem ne povedo, po kakšnih cenah bodo delali oz. koliko bodo morali zavarovanci po novem doplačati za opravljene storitve. Sistem povračila stroškov, kot ga predlagajo, je tudi sicer zelo neprijazen za paciente, saj bodo morali pacienti najprej v celoti plačati storitev pri zasebniku (morda tudi s pomočjo bančnega kredita, če bodo kreditno sposobni), nato pa bodo prejeli delno povračilo stroškov od ZZZS. Menimo, da je to nazadovanje glede na sedanje stanje ter napačen pristop pri reševanju težav v zdravstvu. Menimo, da bi morali predvsem krepiti mrežo javne zdravstvene službe, kjer bodo pacientom brez doplačila na voljo zdravstvene storitve, ki jih strokovno utemeljeno potrebujejo. Na koncu smo se zopet vrnili na izključno politično vprašanje »koliko so ljudje lahko bolni« glede na javna sredstva, ki jih v Sloveniji namenjamo za zdravstvo. Ker v Sloveniji sredstva državnega proračuna za zdravstvo predstavljajo le 3 % vseh sredstev za zdravstvo, kar je eden najmanjših deležev med vsemi državami EU, menimo, da bi morali bistveno povečati predvsem ta sredstva, in sicer na okoli 10%. Poleg ukrepov za večjo finančno vzdržnost zdravstvenega sistema oz. izboljšanje javnofinančnih virov, pa bi bilo potrebno v okviru zdravstvene reforme tudi izboljšati upravljanje sistema na nacionalni ravni s strani Ministrstva za zdravje (načrtovanje mreže javne zdravstvene službe, načrtovanje kadrov, prostorov in opreme…), izboljšati kakovost vodenja in upravljanja javnih zdravstvenih zavodov ter s spremembo zakonodaje o zavodih opolnomočiti managment v teh zavodih ter uvajati medsektorske novosti za prilagajanje razmeram dolgoživi družbi.