E-gradiva

1. Ali veljajo pravice do 6 postopkov od sedaj za vse paciente, ne glede na začetek zdravljenja z OBMP, ali le za tiste ki pričnejo ( z prvim ciklusom OBMP) po 21.4.2008 ( ko je zakon začel veljati)?

Do skupaj največ šestih ciklusov OBMP so ob izpolnjenih strokovnih kriterijih po 19.04.2008 (dan uveljavitve zadnjih sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, Ur.l. RS, št. 33/08), za prvi porod živega otroka, upravičene vse ženske - zavarovane osebe, ne glede na to, ali in koliko ciklusov OBMP so v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja opravile pred spremembo (primer: zavarovana oseba je pred spremembo Pravil že opravila štiri postopke OBMP za prvi porod živorojenega otroka, vendar neuspešno. Skladno s spremembo Pravil ima od 19.04.2008 dalje pravico še do največ dveh postopkov OBMP za prvi porod živorojenega otroka).

2. Ali velja pravica do 6 ciklusov tudi za paciente, ki so do sedaj že izkoristili 4 postopke in so bili ( ali so) že samoplačniki?

Kot odgovorjeno že na prvo vprašanje, so tudi zavarovane osebe, ki so po prej veljavnih določilih Pravil že uveljavile pravico do štirih ciklusov OBMP, če gre za prvega otroka, po 19.04.2008 upravičene do še največ dveh ciklusov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

3. Ali imajo pacientke, ki so po starih pravilih že samoplačnice in so tik pred iztekom starostne dobe ( 43 let), ki dovoljuje 6 poskusov, deležne prioritete pri naročanju in (ne)upoštevanja vrstnega reda na elektronsko vodeni listi čakajočih ( kot je to v Mariboru)?

Vrstni red obravnave je načeloma pogojen s prinosom napotnice, razen, če obstajajo razlogi za prednostno obravnavo, kar je v presoji zdravnika. Ali je zavarovana oseba, ki je tik pred iztekom starostne dobe za upravičenje bolj prioritetna, mora presoditi zdravnik, kar so kot razumemo v Mariboru tudi že storili.

4. Problematična in diskriminatorna se nam zdi opredelitev, da pravice veljajo le za porod živorojenega otroka in ne za porod? Po tej postavki nastane razlika med pacientkami, ki so rodile mrtvorojenega otroka in tistimi, ki so predčasno rodile, pa je otrok umrl takoj po porodu. Ali prve torej nimajo pravice do dodatnih 4 postopkov, druge pa ne?

V tem pogledu se ureditev ni spremenila. Tudi po prej veljavni določbi 37. člena Pravil je bilo novo upravičenje do največ štirih ciklusov OBMP v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja vezano na porod živega otroka. Na sestanku 04.12.2007 s predstavniki vseh treh centrov, ki izvajajo postopke OBMP, pa je bilo dogovorjeno, da bo Zavod morebitno spremembo obravnaval po »pridobitvi podatkov o številu takšnih primerov (mrtvorojeni otroci iz postopkov OBMP) in definicije poroda (kdaj splav in kdaj porod)« - 4. odstavek zapisa sestanka. Prosimo torej za posredovanje podatkov za leto 2006, 2007 in prve štiri mesece 2008.

5. Kakšne pravice imajo pacientke, ki so prekinile sicer vitalno nosečnost zaradi dokazane anomalije ploda ( npr. Sy. Down)?

Tako kot druge imajo za rojstvo prvega otroka pravico do skupaj največ šestih ciklusov OBMP, za vsakega nadaljnjega pa do največ štirih ciklusov.

6. Stavek o elektivnem prenosu enega zarodka dobre kakovosti pri mlajših ženskah v prvih dveh ciklusih ne daje jasnega sporočila in je problematičen zaradi sledečega:

Na sestanku, 04.12.2007, so se predstavniki centrov, ki izvajajo postopke OBMP, z zapisom o prenosu enega »kvalitetnega« zarodka strinjali. Zapis o tem, da mora biti zarodek, kadar se prenaša en sam, dobre kvalitete, je bi s strani Zavoda povzet po predlogih nekaterih strokovnjakov (za več glejte gradivo sestanka SDRM v Mariboru_oktober 2007).


1. Če je mišljen le kot priporočilo stroki in ne kot obveza za paciente, potem spremembe pravil ne predstavljajo nobenega mehanizma za spodbujanje mlajših pacientk k elektivnemu prenosu enega zarodka.
2. Če je mišljen kot obveza za mlajše pacientke, se le te lahko sklicujejo na zakon, ki dovoljuje prenos 3 zarodkov. Kakšne imajo pravice, če se v prvih dveh postopkih OBMP odločijo za prenos dveh ali treh zarodkov? Nikjer ne piše, koliko postopkov jim v takšnem primeru krije zavarovalnica.

Nivo pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je podrobneje opredeljen s Pravili. Tako je ob zakonski normi, da mora biti ženska za izvedbo OBMP v dobi, ki je primerna za rojevanje (2. odstavek 6. člena Zakona o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo - ZZNPOB) s Pravili natančneje določeno, da mora biti v starosti med 18. in 43. letom. Ne glede na dejstvo, da so dandanes »za rojevanje primerne« tudi ženske starejše od 43. let.
Podobno je v primeru zavarovanih oseb, mlajših od 35 let, ko se po Pravilih v prvih dveh ciklusih prenese po en kvaliteten zarodek. Po 32. členu ZZNPOB se zunaj telesa »lahko oplodijo vse jajčne celice, pridobljene v enem postopku. Število zgodnjih zarodkov, ki se vnesejo v telo ženske, pa ne sme presegati tistega, ki v skladu s poklicnimi dognanji in izkušnjami še obeta uspešno OBMP in kolikor mogoče omeji tveganje mnogoplodne nosečnosti. V enem postopku ni dovoljeno vnesti v maternico ženske več kot tri zarodke«.
Določilo Pravil torej v skladu z ZZNPOB zasleduje cilj omejitve tveganja mnogoplodne nosečnosti, saj je tudi po mnenju stroke verjetnost zanositve pri mlajših zavarovanih osebah bistveno višja. Predlog, da se mlajšim zavarovanim osebam v prvih dveh poskusih prenese le en zarodek, je tudi povsem v skladu s predlogom medicinske stroke.
Je pa določba Pravil o prenosu enega zarodka dobre kvalitete pri zavarovanih osebah, mlajših od 35 let starosti, obligatorna in ne fakultativna in kot taka torej predstavlja pogoj za izvedbo postopka v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. To pomeni, da je v primeru, če se zavarovana oseba, ki je mlajša od 35 let starosti, in pri kateri gre za postopek OBMP za prvi porod živorojenega otroka, odloči, da se ji naj pri prvem in/ali drugem postopku prenese več kot en zarodek, zavarovana oseba sama plačnik tega postopka, saj ni izpolnjen s Pravili določen pogoj.

3. Opredeliti, kaj je zarodek dobre kakovosti ( ali iz tega izvira pravica do 4 ali 6 postopkov OBMP pri mlajših od 35 let?), je po interpretaciji besedila pravic ZZZS nemogoče. Kriteriji za ocenjevanje kakovosti zarodkov so v večjem delu subjektivni ( na to smo opozorili na mariborskem sestanku SDRM. Vendar pa ni enakovredna situacija kadar gre za kakovosten 2 celičen zarodek ali kakovostno 120 celično blastocisto. Definicijo bi moral sprejeti RSK za ginekologijo ali Slovensko društvo za reproduktivno medicino(SDRM) ( katerih priporočil žal niste upoštevali pri pripravi sprememb pravic!)

Odgovor je že zapisan pod točko 6.
Dodajamo le, da je vprašanje kakovosti zarodka strokovno vprašanje, na katerega, če je dilema tako velika, bo morala najti odgovor medicinska stroka. S stališča mlajših zavarovanih oseb pa je ob dejstvu, da bo v prvih dveh ciklusih prenesen en sam zarodek izjemno pomembno kakšni so realni izgledi za pravilen nadaljnji razvoj zarodka.

4. Razumemo, da je za uveljavitev pravic do 6 ciklusov OBMP (za mlajše od 35 let) pomembno upoštevati število prenesenih zarodkov v prvih dveh ciklusih. ? Ali to pomeni, da v primeru, ko se pacientka sama odloči za prenos dveh zarodkov ima še vedno pravico na 6 ciklusov OBMP? Ali v primeru ko ji v centru svetujejo prenos dveh zarodkov (slabše kakovosti!?) ima še vedno pravico do 6 ciklusov OBMP?

Razumeli smo, da je stroka sama zasledovala cilj zmanjšanja mnogoplodnih nosečnosti, da bi se ognili zapletom v času nosečnosti, ob in po porodu. Torej je naloga zdravnikov, da se z zavarovano osebo pogovorijo in ji svetujejo, tako da bosta ona in otrok ogrožena v čim manjši meri. Kdaj bo zarodek vnesen v maternico je predmet strokovne odločitve, odvisen od števila oplojenih jajčnih celic, njihove kvalitete ter morfoloških kriterijev (3.,4. ali 5. dan).
Določilo Pravil je jasno in pri mlajših zavarovanih osebah zaradi preprečitve mnogoplodnih nosečnosti v prvih dveh ciklusih predvideva prenos le enega kvalitetnega zarodka, kar je pogoj, da se prva dva postopka, v kolikor je zavarovana oseba mlajša od 35 let, opravita v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. V kolikor torej mlajša zavarovana oseba želi, da se ji prenese več zarodkov, potem je sama plačnik tega postopka, še vedno pa ji ostane pravica do šestih postopkov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, seveda ob izpolnjevanju predpisanih pogojev (postopki OBMP za prvi porod živega otroka, starost). Če pa želi prenos večih zarodkov pri prvem in drugem postopku OBMP, v kolikor prvi ni bil uspešen, zavarovana oseba, starejša od 35 let, gre pa za postopke OBMP za prvi porod živega otroka, se postopek kljub temu, da gre za prenos večih zarodkov, opravi v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj za zavarovane osebe, starejše od 35 let pogoj elektivnega prenosa enega zarodka ni določen.

5. Kako bo zdravnik (v drugem centru) dobil zanesljive podatke o »statusu« ciklusa OBMP, da bi lahko pravilno upošteval »status« dejanskega ciklusa med predvidenimi štirimi ali šestimi ciklusi?

V skladu z ZZNPOB so centri dolžni voditi evidenco s predpisanimi podatki o vsakem postopku OBMP (39. člen ZZNPOB). Register oploditev z biomedicinsko pomočjo je zbirka podatkov, katere upravljavec je IVZ (Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva; IVZ.22). Podatke so dolžne pošiljati bolnišnice. Ker je upravičenost do posameznega ciklusa odvisna od števila že opravljenih, je potrebno le-to ugotoviti še pred obračunom in za potrebe morebitne naknadne kontrole tudi dokumentirati.

7. Po kakšnih kriterijih vnesti v »Listo čakajočih« že obravnavane, vendar sedaj v bistvu »nove« pare, ki so deležni »razširjenih« pravic ?

Kot smo zapisali že v odgovoru na točko 3, je zdravnik pri uvrščanju na čakalni seznam dolžan upoštevati strokovne standarde glede stopnje nujnosti. Po uveljavitvi Zakona o pacientovih pravicah (ko je prenehal veljati Pravilnik o naročanju na specialistični pregled) se uvrščanje na čakalni seznam opravlja v skladu z določbami tega zakona (14. člen Zakona o pacientovih pravicah).