E-gradiva

Na podlagi določil 63. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, 13/93, 9/96, 29/98, 6/99 in 56/99) je arbitraža, sestavljena iz predstavnikov Ministrstva za zdravje R Slovenije, Zdravniške zbornice Slovenije, Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije, Lekarniške zbornice Slovenije, Skupnosti slovenskih naravnih zdravilišč, Skupnosti socialnih zavodov Slovenije, Skupnosti organizacij za usposabljanje Slovenije in Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, na sejah dne 26. 3. 2001, 2. 4. 2001 in 23. 4. 2001 ter Vlada R Slovenije na sejah dne 19. 7. 2001 in 18. 9. 2001, odločila o spornih vprašanjih in s tem določila besedilo:

S Splošnim dogovorom za pogodbeno leto 2001 (v nadaljnjem besedilu: Dogovor 2001) partnerji določijo program zdravstvenih storitev in izhodišča za njegovo izvajanje ter oblikovanje cen v Republiki Sloveniji za pogodbeno leto 2001.

Dogovor 2001 določa:

• program, ki opredeljuje vrsto in obseg programov zdravstvenih dejavnosti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja,
• zmogljivosti, potrebne za izvedbo dogovorjenega programa,
• obseg sredstev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za financiranje zdravstvenih dejavnosti,
• globalno delitev finančnih sredstev po zdravstvenih dejavnostih opredeljenih v tem Dogovoru,
• izhodišča za oblikovanje vrednosti programa oziroma cen zdravstvenih storitev,
• druge podlage za sklepanje pogodb med Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: Zavod) in javnimi zdravstvenimi zavodi ter drugimi pravnimi in fizičnimi osebami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost na podlagi koncesije (v nadaljnjem besedilu: izvajalci).

 

Partnerji se za pogodbeno leto 2001 dogovorijo za naslednje usmeritve:

pri določanju obsega in vsebine programa zdravstvenih storitev, zdravstvenih zmogljivosti in pri določitvi obsega finančnih sredstev bodo partnerji upoštevali postopno uveljavitev določil oziroma usmeritev Nacionalnega programa zdravstvenega varstva RS - zdravje za vse do leta 2004;

program zdravstvenih storitev bodo prestrukturirali v dejavnosti, v katerih je potrebno zagotoviti skrajšanje čakalnih dob, da se prepreči veliko škodo za zdravje ljudi in so posledica povečane incidence posameznih obolenj oziroma premajhnih zmogljivosti javne zdravstvene službe;

obseg programa zdravstvenih storitev se lahko poveča v okviru razpoložljivih finančnih sredstev. V okviru obstoječega programa zdravstvenih storitev so možna prestrukturiranja med posameznimi dejavnostmi oziroma uvajanje novih programov ob sočasnem opuščanju ali zmanjševanju obstoječih programov. Ob uvajanju novih programov se bo vrednost obračunske enote obstoječih programov ponovno preverila;

uvajali in širili bodo preventivne programe z opredelitvijo njihove vsebine v skladu s spremenjenimi Navodili za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni in v skladu s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: Pravila), pri čemer bo financiranje temeljilo na dosedanjih finančnih sredstvih in na določitvi dodatnih namenskih sredstev;

izvajalci programov v splošnih ambulantah, otroških in šolskih dispanzerjih bodo smiselno zmanjšali število kurativnih pregledov na primarni ravni in povečali število preventivnih pregledov ter zmanjšali število napotitev na sekundarno raven;

izvajalci bodo obravnavo bolnikov prenašali iz bolnišnične na ambulantno dejavnost, za primere kjer je to mogoče, pa razvijali obravnavo oziroma zdravljenje bolnikov na domu. Podrobnejša merila za financiranje programov zdravljenja bolnikov na domu partnerji opredelijo v Področnem dogovoru za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost;

uvajali in sofinancirali bodo podaljšano bolnišnično zdravljenje v bolnišnicah. Podrobnejša merila partnerji opredelijo v Področnem dogovoru za bolnišnice;

razvijali bodo službo nujne medicinske pomoči;

za financiranje najdražjih laboratorijskih preiskav partnerji načrtujejo sredstva posebej, v okviru že načrtovanih sredstev za materialne stroške izvajalcev. V primeru preseganja načrtovanih sredstev za te laboratorijske preiskave prevzamejo kritje za presežena sredstva v eni tretjini naročniki laboratorijskih preiskav, v eni tretjini izvajalci (laboratoriji) in v eni tretjini Zavod;

Ministrstvo za zdravje R Slovenije bo v sodelovanju z Zdravniško zbornico Slovenije, Zavodom, Združenjem zdravstvenih zavodov Slovenije in Lekarniško zbornico Slovenije določilo kriterije za organizacijo dežurne službe v javni zdravstveni mreži;

spremljali, nadzirali in analizirali bodo vzroke za čakalne dobe. Za preventivne, diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske posege oziroma storitve pri katerih se pojavljajo nesprejemljivo dolge čakalne dobe, bodo opredelili potrebno in s pogodbami dogovorjeno število posegov oziroma storitev v skladu z razpoložljivimi sredstvi;

Ministrstvo za zdravje R Slovenije in Zavod bosta pripravila ukrepe za zmanjšanje obsega financiranja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za nenujne prevoze z reševalnimi vozili;

na področju obvladovanja izdatkov za zdravila bodo partnerji uveljavili mehanizme stimuliranja in nadzora izvajalcev za varčnejše predpisovanje zdravil na recepte glede na raven ciljne porabe;

sprejeli in izvajali bodo ukrepe za zmanjšanje izdatkov obveznega zdravstvenega zavarovanja za bolezenske odsotnosti (skrajšanje administrativnega staleža zaradi čakanja na postopke obravnav na invalidskih komisijah, zmanjšanje izdatkov zaradi hitrejše zdravstvene obravnave ali posegov);

pri pripravi mreže ambulantne fizioterapije, v skladu z Nacionalnim programom zdravstvenega varstva RS - zdravje za vse do leta 2004, se izvajanje tega programa lahko prenese iz zdravstvenih domov in bolnišnic v zdravilišča, na gravitacijskem območju zdravilišča in sicer s celotnim timom, ki ga prevzame zdravilišče.

Standarde za določanje obsega in vrednotenje programa v bolnišnicah bodo partnerji natančneje opredelili v Področnem dogovoru za bolnišnice.

Izhodišča za te standarde so:

skupno število zaposlenih v bolnišnicah bo določeno na podlagi povprečij iz pogodb 2000 in določili tega Dogovora;

standardi materialnih stroškov in amortizacije bodo določeni za primer v bolnišnični dejavnosti po strokah in v specialistično ambulantni dejavnosti, pri čemer ne morejo preseči sredstev iz pogodb 2000 in tega Dogovora;

standardi preskrbljenosti prebivalcev, ki so hkrati zavarovane osebe, bodo temeljili na povprečjih v R Sloveniji in bodo izračunani po posameznih območjih;

razlike med regijami v številu hospitaliziranih oseb na 1000 prebivalcev, ki so hkrati zavarovane osebe, se bodo postopno zmanjševale. Merila partnerji opredelijo v Področnem dogovoru za bolnišnice;

sredstva za dežurstvo bodo vključena v ceno primera;

posamezna bolnišnica ne bo izgubila več kot 3 % sredstev dogovorjenih v pogodbi 2000. V to omejitev ni vključena uskladitev cene primera med primerljivimi bolnišnicami na področju ginekologije in porodništva, otorinolaringologije in maksilofacialne kirurgije, ki se izvede v skladu s kriteriji opredeljenimi v Področnem dogovoru za bolnišnice.

Usmeritve za oblikovanje obsega programov zdravstvenih storitev po posameznih dejavnostih so:

Splošna in dispanzerska dejavnost:

• program bo v globalu ostal na ravni plana iz pogodb 2000 in bo določen v skladu s standardi iz Področnega dogovora za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost. Izjema je program nege na domu, ki se poveča za 20 timov. Število timov nege na domu se lahko poveča le na tistih območjih, kjer bo zagotovljen dodaten kader.

Izvajalci bodo preventivni program za otroke, šolsko mladino in odrasle načrtovali ločeno od kurativnega programa (obseg programa in finančna sredstva), in sicer po kriterijih iz Področnega dogovora za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost.
Izvajalci bodo izven dogovorjenega programa glavarine zagotovili najmanj 5 ur dela zdravniške ekipe (1.514 ur je ena zdravniška ekipa) preračunano na vse postelje (kapacitete) na leto v socialnovarstvenem zavodu, razen če imajo zavarovane osebe izbranega osebnega zdravnika drugje. Vrednotenje in minimalne standarde za izvajanje tega programa bodo partnerji opredeli v področnih dogovorih. Izvajalec programa in socialnovarstveni zavod v posebnem dogovoru natančneje uredita izvajanje tega programa.
2. Zobozdravstvena dejavnost:

• program bo v globalu ostal na ravni plana iz pogodb 2000. Program za posameznega izvajalca bo določen v skladu s standardi iz Področnega dogovora za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost.

Na področju pedontologije lahko izvajalci načrtujejo največ polovico svojega dela v obliki programa, ki ga bo Zavod plačeval v pavšalu. O izvajanju tega programa so izvajalci dolžni poročati Zavodu ob polletju in na koncu leta.
Zobozdravstvene ambulante za duševno prizadete osebe lahko povečajo točkovno vrednost storitev za 30 %, kar velja za ambulante, ki delajo najmanj dvakrat tedensko za duševno prizadete osebe. Ta dodatek lahko evidentirajo le v ordinacijskem času, ki je v pogodbi med izvajalcem in Zavodom določen za delo z duševno prizadetimi osebami.

3. Dejavnost reševalne službe:

• program nujnih reševalnih prevozov bo v globalu ostal na ravni plana iz pogodb 2000;
• program nenujnih reševalnih prevozov bo ostal na ravni plana iz pogodb 2000 oziroma bo na novo opredeljen v skladu z realizacijo ustrezne usmeritve iz 2. člena tega Dogovora.

Pri posameznem izvajalcu bo strukturni delež nujnih in nenujnih prevozov določen na podlagi realizacije programa v letu 2000 v javnih zdravstvenih zavodih in pri zasebnih izvajalcih s koncesijo;

• program prevozov bolnikov na in iz dialize, ki so jih doslej opravljali taksisti se prenese na javne zdravstvene zavode in zasebne prevoznike s koncesijo.

4. Nujna medicinska pomoč:

• program iz pogodb 2000 bo povečan v skladu z dodatnimi finančnimi sredstvi opredeljenimi v tem Dogovoru. Vsebina programa bo natančneje določena v Področnem dogovoru za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost.

5. Lekarniška dejavnost:

• planirani program bo enak realizaciji v letu 2000.

6. Specialistična ambulantna dejavnost:

• program bo v globalu ostal na ravni plana iz pogodb 2000. Program bo načrtovan tudi v številu prvih in ponovnih obiskov na zdravnika in bo enak realizaciji v obdobju 1997 do 1999 v posamezni specialistični ambulantni dejavnosti posameznega izvajalca. Ekipa, ki bo opravila načrtovano število obiskov si bo zagotovila plačilo planiranega števila točk, določenega na podlagi kalkulativnega števila 1.430 ur efektivnega dela ambulante na leto, če je nosilec programa zdravnik.

7. Dializna dejavnost:

• program vseh vrst dializ skupaj bo enak realizaciji v letu 2000, povečan z indeksom rasti števila dializ v letu 2000 v primerjavi z letom 1999.

8. Specialistična bolnišnična dejavnost:

• program števila obravnavanih bolnikov bo v primerjavi s planom iz pogodb 2000 povečan v skladu z dodatnimi sredstvi iz tega Dogovora. Program za posameznega izvajalca bo določen v skladu s standardi iz Področnega dogovora za bolnišnice;

Standarde ležalne dobe bodo partnerji določili po dejavnostih v Področnem dogovoru za bolnišnice;

• program podaljšanega bolnišničnega zdravljenja bo določen v skladu z merili opredeljenimi v Področnem dogovoru za bolnišnice;
• program enodnevne bolnišnice bo določen v skladu z merili opredeljenimi v Področnem dogovoru za bolnišnice;
• program dnevne bolnišnice bo določen v skladu z merili opredeljenimi v Področnem dogovoru za bolnišnice;
• program Skupin mešanih primerov (dragi, povprečni in poceni primeri) bo določen v Področnem dogovoru za bolnišnice. Skupine mešanih primerov bodo partnerji uvajali postopno.

9. Terciarna zdravstvena dejavnost:

• program bo ostal na ravni plana iz pogodb 2000. Kriterije za delitev sredstev med bolnišnice za izvajanje terciarne dejavnosti pripravi Ministrstvo za zdravje R Slovenije;
• program transplantacij iz pogodb 2000 bo povečan v skladu z dodatnimi sredstvi iz tega Dogovora

10. Zdravstvena dejavnost socialnovarstvenih zavodov in zavodov za usposabljanje:

• skupno število dni zdravstvene nege bo v globalu določeno na ravni realizacije v letu 2000, ki bo popravljena z oceno letnega obsega programa novih kapacitet v letu 2001 (od tega 6.090 dodatnih dni nege letno v zavodih za usposabljanje). Delitev obsega in strukture po zavodih znotraj skupnega obsega in strukture ter sredstev iz 27. člena tega Dogovora opravita Skupnost socialnih zavodov Slovenije in Skupnost organizacij za usposabljanje Slovenije;
• program logopedske, defektološke in avdiološke dejavnosti iz pogodb 2000 se poveča za 43.488 točk letno. Posamezen izvajalec bo program načrtoval v skladu s standardi iz Področnega dogovora za zdravstveno dejavnost socialnovarstvenih zavodov in zavodov za usposabljanje.

11. Zdraviliška zdravstvena dejavnost:

• program nemedicinskih oskrbnih dni iz pogodb 2000, dogovorjen za stacionarno zdraviliško zdravljenje, bo povečan v skladu z dodatnimi finančnimi sredstvi opredeljenimi v tem Dogovoru
• program zdraviliških storitev (točk) iz pogodb 2000, dogovorjen za stacionarno zdraviliško zdravljenje, bo povečan v skladu z dodatnimi finančnimi sredstvi opredeljenimi v tem Dogovoru,
• program teoretičnih oskrbnih dni in zdraviliških storitev (točk) za ambulantno zdraviliško zdravljenje bo v globalu ostal na ravni plana iz pogodb 2000.

Izvajalci bodo posebej planirali program za stacionarno zdraviliško zdravljenje in posebej za ambulantno zdraviliško zdravljenje.

12. Dejavnost Inštituta za varovanje zdravja in zavodov za zdravstveno varstvo (v nadaljnjem besedilu IVZ in ZZV):

• program bo ostal na ravni plana iz pogodbe 2000.

13. ZD za študente:

• specifičnost zdravstvenega varstva študentov bo opredeljena v Področnem dogovoru za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost.

Programe iz 1., 2. in 6. točke tega člena bodo izvajalci načrtovali ločeno po strokah iz šifranta 2 (Občasnik št. 1/97 s spremembami in dopolnitvami), razen v dejavnosti odraslega in mladinskega zobozdravstva, kjer bodo izvajalci načrtovali program zdravljenja in protetike skupaj, ter v dejavnosti nege in patronaže, kjer bodo izvajalci načrtovali obe dejavnosti skupaj. Prelivanje programa med posameznimi strokami je možno največ do 5 % na letni ravni. V primeru, da posamezen izvajalec tri mesece ne zagotavlja 85 % dogovorjenega programa posamezne stroke, Zavod lahko dogovori z drugim izvajalcem začasni prevzem programa v obdobju veljavnosti tega Dogovora. V primeru, da partnerji ob koncu leta ugotovijo, da program posamezne dejavnosti na ravni R Slovenije ni bil realiziran, Zavod zagotovi izvajalcem, ki so program presegli, plačilo dela preseženega programa do višine planiranih sredstev za to dejavnost.

Zavod in izvajalec lahko v pogodbi, v skladu s potrebami prebivalstva, dogovorita prestrukturiranje programa med dejavnostmi v okviru sredstev, izračunanih v skladu s tem Dogovorom in ustreznimi Področnimi dogovori.

Programi dogovorjeni v tem Dogovoru se ne nanašajo na osebe zavarovane po Videmskem sporazumu, konvencijah z Italijo in na nosilce zavarovanja po konvencijah z ostalimi državami ter na osebe, ki so prostovoljno zavarovane za pravice do zdravstvenih storitev v obsegu, ki je določen za obvezno zdravstveno zavarovanje.

Planirane količine storitev za področja zdravstvene dejavnosti socialnovarstvenih zavodov, lekarniške in zdraviliške zdravstvene dejavnosti so podlaga za izračun cen storitev. Ugotavljanje obveznosti med posameznim izvajalcem in Zavodom pa bo temeljilo na številu dejansko opravljenih storitev.

Za zdravstveno dejavnost naravnih zdravilišč se polletno ugotavlja realizacija nemedicinskih oskrbnih dni glede na plan. Plansko predvideni obseg nemedicinskih oskrbnih dni je 294.784 dni stacionarnega zdraviliškega zdravljenja. V primeru nedoseganja plansko predvidenega obsega nemedicinskih oskrbnih dni se za polovični odstotek nedoseganja plana poveča cenovni standard za nemedicinski oskrbni dan v naslednjem obdobju. V primeru preseganja plana se cenovni standard v enakem razmerju zniža. V primeru preseganja ali nedoseganja planiranih storitev zdraviliškega zdravljenja (točk) se izračuna nova vrednost točke. Podrobnejši način izračuna se opredeli v Področnem dogovoru za zdravstveno dejavnost naravnih zdravilišč.

Program storitev, opredeljen v 4. členu tega dogovora, se lahko poveča samo v primeru, če med njegovim uresničevanjem pride do nepredvidljivih okoliščin kot so epidemije ali elementarne nesreče, zavoljo katerih bi se povečal obseg opravljenih storitev na področju posameznih dejavnosti v Sloveniji ali območju.

V primeru večjega obsega opravljenih storitev v primerjavi s planom iz razlogov iz 1. odstavka tega člena poravna Zavod te storitve izvajalcem iz sredstev svojih rezerv. O obsegu sredstev odloči Upravni odbor Zavoda, na predlog partnerjev.

V Sloveniji bo potrebno za realizacijo dogovorjenega programa specialistične bolnišnične dejavnosti, ob 84 % povprečni zasedenosti, približno 10.548 bolnišničnih postelj.

Planirano število delavcev za programe obveznega zdravstvenega zavarovanja se bo v pogodbenem letu 2001 v primeru znižanja programov vzporedno znižalo, vendar ne bolj, kot to opredeljujejo minimalni kadrovski standardi, v primeru povečanja programov pa vzporedno povečalo.

V bolnišnicah se bo število delavcev selektivno povečalo glede na vsebino dodatnih programov iz tega Dogovora. Posamezna bolnišnica bo število delavcev načrtovalo v skladu s standardi iz Področnih dogovorov.

Zdravstveni domovi in zasebni izvajalci bodo število delavcev načrtovali po dejavnostih, na podlagi števila nosilcev timov iz ur iz pogodb 2000 oziroma koncesij in v skladu s standardi iz Področnega dogovora za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost. V splošnih ambulantah, otroških in šolskih dispanzerjih se bo preskrbljenost s kadrom ugotavljala glede na število nosilcev timov (zdravnikov) in glede na planirano število vseh delavcev.

Načrtovanje števila timov bo temeljilo na 1.430 urah letnega efektivnega dela ambulantne, če je nosilec programa zdravnik, psiholog ali klinični psiholog, sicer pa na 1.700 urah.

V lekarniški dejavnosti bo planirano število delavcev iz pogodb 2000 povečano za pet farmacevtov.

Planirano število delavcev v socialnovarstvenih zavodih bo, glede na strukturo dni zdravstvene nege, skladno z normativi za delo dogovorjenimi v pogodbah v letu 2000. Število delavcev v centrih za korekcijo sluha in govora, v dejavnosti logopedije, defektologije in avdiologije se planira v skladu s standardi iz Področnega dogovora. V dejavnostih, ki se v letu 2001 ne standardizirajo, pa bo ostalo število delavcev v socialnovarstvenih zavodih enako planu iz pogodb 2000.

Podrobna določila glede planiranja števila delavcev za posamezne dejavnosti so opredeljena v Področnih dogovorih.

Kvalifikacijski količniki planiranih delavcev se načrtujejo na podlagi zakona o razmerjih plač v javnih zavodih, državnih organih in organih lokalnih skupnosti, pravilnika o napredovanju delavcev zaposlenih v zdravstvu in socialnem varstvu, določili aneksov h kolektivni pogodbi za negospodarske dejavnosti in h kolektivnim pogodbam na področju zdravstva. Podrobna določila in standardi kvalifikacijskih količnikov planiranih delavcev za posamezne dejavnosti so opredeljena v Področnih dogovorih.1 Kvalifikacijski količnik za lekarniško dejavnost se uskladi s povečanjem kalkuliranega števila delavcev iz 8. člena tega Dogovora.

Pri vrednotenju programov in oblikovanju cen zdravstvenih storitev se upoštevajo naslednji elementi:

• plače,
• materialni stroški,
• amortizacija,
• drugi prejemki zaposlenih po kolektivni pogodbi,
• zakonsko predpisane obveznosti izvajalcev programov.

 

Sredstva za plače se vračunajo v programe oziroma cene zdravstvenih storitev tako, da se pri tem upošteva:

• planirano število delavcev posamezne dejavnosti,
• kvalifikacijski količnik,
• višina izhodiščne plače za 1. tarifni razred, ki je določena z zakonom ali kolektivno pogodbo ali s sklepom Vlade R Slovenije,
• dodatek za delovno dobo,
• dodatki po kolektivni pogodbi,
• dodatek za delovno uspešnost.

Spremembe višine elementov iz predhodnega odstavka, razen izhodiščne plače in dodatkov, ki jih določajo zakonski predpisi, opredelijo partnerji z aneksom k Dogovoru 2001.

Dodatek za delovno dobo znaša v vseh dejavnostih 9 % osnovne plače.

Sredstva za dodatke po kolektivni pogodbi se vračunajo v vrednost programov oziroma cene zdravstvenih storitev tako, da se upoštevajo naslednji odstotki:

- v splošni in dispanzerski dejavnosti

 

 

- v zobozdravstveni dejavnosti

 

 

- v dejavnosti reševalne službe

- nujni reševalni prevozi

 

 

- v dejavnosti reševalne službe

- nenujni reševalni prevozi

 

 

- v lekarniški dejavnosti

 

 

- v specialistični ambulantni dejavnosti (vključno s psihiatrijo)

 

 

- za preiskave z magnetno resonanco

 

 

- v dializni dejavnosti

 

 

- v specialistični bolnišnični dejavnosti (brez psihiatrije)

 

 

- v specialistični bolnišnični dejavnosti - psihiatrija

 

 

- v zdravstveni dejavnosti domov za starejše in pri
naslednjih izvajalcih: Center za varstvo in delo
Golovec, Center za korekcijo sluha in govora
Portorož, Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana,
VDC Tončke Hočevar Ljubljana, VDC Polž
Maribor, Sonček - Zveza društev za cerebralno
paralizo, VDC Krško - Leskovec, VDC Novo
mesto, VDC Murska Sobota, Center za sluh
in govor Maribor

 

 

- v socialnovarstvenih zavodih: Center Dolfke
Boštjančič, Zavod za duševno in živčno bolne
Hrastovec, Zavod dr. M. B. Dornava

 

 

- v zdravstveni dejavnosti posebnih socialnovarstvenih
zavodov, enot za posebne oblike varstva
v domovih za starejše, zavodov za usposabljanje in Zavoda za usposabljanje invalidnih otrok
Janka Premrla Vojka Vipava

 

 

- Zavod za usposabljanje invalidne mladine Kamnik

 

 

- Zavod za delovno usposabljanje Miha Pintar
Dobrna, Dom Matevža Langusa Radovljica,
Center za usposabljanje, delo in varstvo Črna
na Koroškem

 

 

- v zdraviliški zdravstveni dejavnosti

 

 

- v dejavnosti IVZ in ZZV

 

Podlaga za izračun sredstev za dodatke po kolektivni pogodbi je osnovna plača.

Dodatki, ki izhajajo iz aneksov h kolektivni pogodbi za zdravnike in zobozdravnike v RS, za dejavnost zdravstva in socialnega varstva ter za zdravstveno nego (Ur. l. RS, št. 19/96, 22/96, 39/98, 46/98, 73/98, 63/99, 97/2000, 102/2000) se vračunajo v cene zdravstvenih storitev v naslednji višini:

Zdravstveni domovi, zasebni izvajalci, specialistična ambulantna dejavnost:

zdravniki in zobozdravniki specialisti

 

 

zobozdravniki

 

 

višje medicinske sestre

 

 

fizioterapevti

 

 

inženirji radiologije

 

 

psihologi, logopedi, defektologi

 

 

biokemiki, biologi, specialisti klinične psihologije

 

 

zdravstveni tehniki

 

 

zobni tehniki

 

 

upravno tehnični delavci

 

 

reševalna služba (brez upravno tehničnega kadra)

 

 

Inštitut za varovanje zdravja - na del. iz ur

 

 

lekarne - na delavca iz ur

 

 

zdravilišča (točke) - na delavca iz ur

 

 

socialnovarstveni zavodi - na delavca iz ur

 

 

zavodi za usposabljanje gibalno oviranih oseb - na delavca iz ur (Zavod za usposabljanje invalidne mladine Kamnik in Zavod za usposabljanje invalidnih otrok “Janka Premrla Vojka” Vipava)

 

 

centri za korekcijo sluha in govora

 

Oddelki v bolnišnicah - dodatki na zdravnika:

kirurgija

 

 

internistika

 

 

pediatrija

 

 

ORL, maksilofacialna kirurgija

 

 

okulistika

 

 

ginekologija in porodništvo

 

 

dermatovenerologija

 

Oddelki v bolnišnicah - dodatki na ostale delavce iz ur:

kirurgija

 

 

internistika

 

 

pediatrija

 

 

ORL, maksilofacialna kirurgija

 

 

okulistika

 

 

ginekologija in porodništvo

 

 

dermatovenerologija

 

Dodatki na delavca iz ur v specialistično ambulantni in bolnišnični dejavnosti:

Inštitut RS za rehabilitacijo

 

 

Onkološki inštitut

 

 

Bolnišnica F. Derganca - invalidne mladine

 

 

Center za zdravljenje Šentvid pri Stični

 

Dodatki na delavca iz ur v bolnišnični dejavnosti:

Bolnišnica Valdoltra

 

 

Bolnišnica Sežana

 

Psihiatrija - na delavca iz ur:

bolnišnični oskrbni dan

 

 

dnevna oskrba

 

 

oskrba v tuji družini

 

 

specialistična ambulantna dejavnost v Psihiatrični kliniki Ljubljana

 

Nemedicinski oskrbni dan - na delavca iz ur

nemedicinski oskrbni dan

 

Dodatki so izraženi v vrednosti količnika z 1. tarifni razred na zdravnika ali delavca iz ur.

V vrednost programov za transplantacije, magnetno resonanco in dialize se ti dodatki ne vračunajo.

Izračun sredstev za dežurno službo v zdravstvenih domovih bo temeljil na kvalifikacijskih količnikih:

efektiva

 

neefektiva

 

efektiva

 

neefektiva

zdravnik

5,800

 

4,700

 

4,880

 

4,243

zdravstveni tehnik

2,710

 

2,466

 

1,070

 

1,033

 

Dodatek za delovno uspešnost znaša 2 % in se spreminja v skladu z višino, ki jo določi Vlada R Slovenije. Podlaga za izračun sredstev za delovno uspešnost je osnovna plača, povečana z dodatkom za delovno dobo in dodatki po kolektivnih pogodbah.

Materialni stroški na enoto storitve oziroma na tim se v globalu vračunajo v vrednost programov, oziroma cene zdravstvenih storitev v enaki višini kot v decembru 2000, vključno z dodatnimi sredstvi za materialne stroške iz Aneksa št. 3 in št. 4 k Dogovoru 2000. Izjema so programi oziroma dejavnosti, za katere so partnerji v 27. členu tega Dogovora opredelili povišanje izhodiščne vrednosti materialnih stroškov. Podrobnejša določila za vračunavanje materialnih stroškov v vrednost programov oziroma cene zdravstvenih storitev partnerji opredelijo v Področnih dogovorih.

Posebej načrtovana sredstva v 27. členu za financiranje laboratorijskih preiskav iz 9. točke 2. člena bodo razdeljena na osnovi enotnega seznama laboratorijskih preiskav in na podlagi meril določenih v Področnih dogovorih.

Za program splošnih ambulant partnerji soglašajo, da se sredstva za materialne stroške v globalu povečajo za 250 milijonov tolarjev.

V okviru sredstev za povečanje materialnih stroškov v bolnišnicah partnerji določijo višino sredstev, ki je namenjena za sofinanciranje stroškov specializacij zdravnikov. Pri tem upoštevajo število specializantov za potrebe javne zdravstvene mreže na letni ravni. Sredstva za sofinanciranje specializacij se združujejo pri Združenju zdravstvenih zavodov Slovenije. Način zbiranja sredstev, delitev sredstev, nadzor in posredovanje podatkov določijo Ministrstvo za zdravje, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije in Zdravniška zbornica Slovenije s posebnim aktom.

Kalkulirani materialni stroški vključujejo tudi sredstva za nezgodno zavarovanje delavcev.

Za sofinanciranje stroškov specializacij za potrebe osnovne zdravstvene dejavnosti se v letu 2001 planira 383,45 milijona tolarjev (v cenah december 2000). Ta sredstva se vračunajo v materialne stroške na tim za splošne, otroške in šolske zdravnike ter za otroško in mladinsko zobozdravstvo na primarni ravni, ortodontijo in pedontologijo. Vkalkulirana sredstva za sofinanciranje specializacij za osnovno zdravstveno dejavnost se namensko združujejo pri Združenju zdravstvenih zavodov Slovenije ter se nakazujejo zdravstvenim domovom in zasebnikom v skladu s kriteriji, opredeljenimi v Področnem dogovoru za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost.

Zdravstvenim domovom in tistim zasebnim izvajalcem, ki izvajajo koordinacijo preventive in nujne medicinske pomoči, se nameni 16.754 tolarjev (v cenah december 2000) za vsak zasebni tim splošnega, otroškega in šolskega zdravnika, zobozdravnika ter otroškega in mladinskega zobozdravnika v izpostavi (občini). Ta sredstva se vkalkulirajo v materialne stroške programa zdravstvene vzgoje.

V primeru, da se materialni stroški bistveno spremenijo zaradi izvajanja Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, zakonov ali drugih predpisov, lahko partnerji predlagajo aneks k temu Dogovoru.

Sredstva za materialne stroške vključujejo tudi sredstva za investicijsko vzdrževanje in obvezno strokovno izpopolnjevanje zdravnikov.

Materialni stroški se valorizirajo vsake tri mesece v naprej, skladno s povprečno stopnjo rasti cen življenjskih potrebščin, ki je veljala v treh mesecih pred zadnjim mesecem novega četrtletja, s poračunom morebitne razlike v oceni v naslednjem obdobju.

Izvajalci, ki prvič ponujajo program za njih nove dejavnosti, lahko v ponudbi načrtujejo materialne stroške največ v višini vračunanih povprečnih materialnih stroškov na enoto storitve v tej dejavnosti v decembru 2000.

Poleg materialnih stroškov, ki so vključeni v ceno zdravstvenih storitev, so sestavni del vrednosti programov materiali in storitve, ki jih bodo izvajalci zaračunavali Zavodu posebej. Ti materiali in storitve so:

• interferoni, ki jih izvajalci zagotavljajo zavarovanim osebam po postopku, ki ga predpiše Zavod,
• standardna kovina za izdelavo fiksnih zobnoprotetičnih nadomestkov v zobozdravstvu,
• diapozitivi na področju ortodontije v obsegu največ 600 diapozitivov letno,
• konfekcijski elementi za fiksne ortodontske aparate,
• ICT, HBS-Ag, test na toksoplazmozo pri izbranem ginekologu,
• rhogam ali drugi humani imunoglobulini anti - D zoper senzi-bilizacijo nosečnic, preiskava brisov pri ženskah (Papanicolau - kurativa in preventiva) pri izbranem ginekologu,
• laboratorijske preiskave PAPP-A in beta HCG (opravljene skupaj z meritvijo nuhalne svetline) do 14. tedna nosečnosti pri izbranem ginekologu,
• trojni hormonski test v primeru, ko je prvi obisk nosečnice pri izbranem ginekologu po 14. tednu nosečnosti,
• cerezyme po predhodnem soglasju Zavoda,
• faktor VII po predhodnem soglasju Zavoda,
• pacemakerji nad 2 milijona tolarjev vrednosti,
• kohlearni implanti.

Zdravstveni domovi in zasebni zdravniki ter bolnišnice v okviru programa splošnih ambulant in ginekoloških dispanzerjev lahko obračunavajo posebej še:

• infuzijske sisteme in zdravila za zdravljenje borelioze,
• serološke preiskave na boreliozo,
• testiranje HIV pri boleznih, ki jih je določilo Ministrstvo za zdravje R Slovenije,
• histopatološke preiskave,
• ampulirana zdravila, ki jih predpišejo klinike in jih predhodno odobri Zavod za vsak primer posebej, ko je presežen znesek iz Področnega dogovora za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost,
• citološke preiskave punktata dojke,
• tumorski markerji za dejavnost bolezni dojk,
• TSH, FT3 in FT4 tako, da izvajalec krije prvih 12 preiskav na 1000 opredeljenih oseb.

Izvajalci, ki imajo v pogodbi z Zavodom dogovorjenih več splošnih ambulant, otroških in šolskih dispanzerjev, krijejo iz kalkuliranih materialnih stroškov število preiskav, ki je enaka zmnožku števila vseh opredeljenih oseb in števila 12 deljeno s 1000. To število se natančno opredeli v pogodbi z izvajalcem.

Socialnovarstveni zavodi lahko posebej zaračunavajo infuzijske sisteme, igle braunile, infuzijske tekočine (glukoza, fiziološka raztopina) in ampulirana zdravila, registrirana v R Sloveniji, ki jih predpiše zdravnik specialist ustrezne stroke, ki dela po pogodbi s socialnovarstvenim zavodom.

Lekarne bodo Zavodu posebej zaračunale zdravila, izdana v lekarnah na recepte, po nabavni ceni. Medicinske pripomočke izdane na naročilnico ter predloge in hlačne predloge (plenice) za inkontinentne varovance v socialnovarstvenih zavodih, bo Zavod plačeval izvajalcem po dogovorjenih cenah oziroma do višine določene s cenovnimi standardi.

Ločeno zaračunljivi materiali in storitve se načrtujejo količinsko in vrednostno po posameznih vrstah. V kolikor bo realizacija pri posameznem izvajalcu v koledarskem letu za 10 % večja od plana, je izvajalec dolžan posredovati Zavodu, v 10 dneh po zaključku koledarskega leta, natančno obrazložiti preseganje plana dogovorjenega v prilogi k pogodbi.

Zavod krije stroške amortizacije do višine, ki je bila vračunana v cene zdravstvenih storitev v mesecu decembru 2000 in v skladu s standardi opredeljenimi v Področnih dogovorih.

Sredstva za amortizacijo se valorizirajo na enak način kot materialni stroški.

Sredstva za amortizacijo se ne smejo uporabiti za plače.

Iz vračunanih sredstev za amortizacijo v cenah zdravstvenih storitev se prioritetno poravnavajo obveznosti iz naslova obveznega združevanja amortizacije po Zakonu o investicijah v javne zdravstvene zavode, katerih ustanovitelj je RS in so vključene v program investicij po navedenem zakonu.

Sredstva za zakonske obveznosti izvajalcev se vračunajo v vrednost programov oziroma cene zdravstvenih storitev v višini 22,88 odstotkov.

Sredstva za regres, jubilejne nagrade, odpravnine in solidarnostne pomoči se vračunajo v vrednost programov oziroma cene zdravstvenih storitev v višini 193.883 tolarjev letno na planiranega delavca.

Obseg, organizacija in vrednotenje dežurne in urgentne službe na področju splošne in dispanzerske dejavnosti, zobozdravstvene ter lekarniške dejavnosti se določi v skladu s kriteriji iz Področnega dogovora za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost oziroma Področnega dogovora za lekarniško dejavnost. Obseg sredstev za izvajanje dežurne in urgentne službe bo ostal realno enak višini, ki je bila načrtovana v cenah decembra 2000.

Po opredelitvi vrednosti programa posameznega izvajalca, ki vključuje tudi morebitne ločeno zaračunljive materiale in storitve, se na podlagi določil Dogovora 2001 in Področnih dogovorov izračunajo cene zdravstvenih storitev. Cene se izračunajo tako, da se od ugotovljene vrednosti programa odšteje predvideni znesek za ločeno zaračunljive materiale in storitve. Preostala sredstva se nato delijo s številom planiranih storitev dejavnosti in tako izračuna njihova cena.

V pogodbah med izvajalci in Zavodom se določijo naslednje cene:
1. V splošni in dispanzerski dejavnosti za:

• količnik za glavarino in količnik za kurativne in preventivne storitve za dejavnost splošnih ambulant, otroških in šolskih dispanzerjev ter dispanzerjev za ženske,
• točko v ostalih ožjih dejavnostih.

Partnerji soglašajo, da je uvedba novega obračunskega sistema na področju dispanzerjev za ženske (glavarina in količniki za storitve) v letu 2001 testna. V Področnem dogovoru za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost bodo partnerji natančneje opredelili pravila za izvedbo trimesečnih obračunov programa dispanzerjev za ženske v letu 2001.
2. V zobozdravstveni dejavnosti za:

• točko.

3. V dejavnosti reševalne službe za:

• nujne reševalne prevoze: pavšal, cena za kilometer za konvencije in evidenčna cena za kilometer za poškodbe po tretji osebi,
• nenujne reševalne prevoze: praviloma cena za kilometer, izvajalec in Zavod pa se lahko dogovorita tudi za pavšal. V primeru, da se dogovorita za pavšal, se ohrani evidenčna cena za kilometer,
• nenujne reševalne prevoze: cena za kilometer za prevoze bolnikov na in iz dialize bo določena v višini 60 % samopostrežne cene 95 oktanskega super bencina.

Obseg sredstev za dejavnost reševalne službe bo v letu 2001 povečan za prevoze bolnikov na in iz dialize.
Način izračuna pavšala in cene za kilometer se podrobneje določi v Področnem dogovoru za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost.
4. V lekarniški dejavnosti za:

• točko.

5. V specialistični ambulantni dejavnosti za:

• preiskave z magnetno resonanco. Ta se določi tako, da cena ene preiskave z magnetno resonanco ne bo presegla 71.412 tolarjev (1 DEM = 108,20 SIT),
• za storitve, ki bodo izražene v relativnih enotah dela.

6. V dializni dejavnosti za:

• dializo I (hemodializa kronična),
• dializo II (hemodializa akutna),
• dializo III (hemofiltracija, biofiltracija, hemodiafiltracija, hemoperfuzija, komplicirana bikarbonatna hemodializa),
• dializo IV (peritonealna dializa),
• dializo V (peritonealna dializa z uporabo IPD).

7. V specialistični bolnišnični dejavnosti za:
Povprečno cena bolnika, ki jo opredeljuje dogovorjena, standardna ležalna doba:

• internistična, nevrološka, infektološka dejavnost,
• pediatrična dejavnost,
• kirurška dejavnost (kirurška, travmatolška, urološka, ortopedska dejavnost),
• ginekološka in porodniška dejavnost,
• dermatološka dejavnost,
• okulistična dejavnost,
• ORL dejavnost in dejavnost maksilofacialne kirurgije,
• psihiatrična dejavnost,
• onkološka dejavnost,
• rehabilitacijska dejavnost (Inštitut R Slovenije za rehabilitacijo),
• rehabilitacija invalidne mladine,
• nega na oddelku za podaljšano bolnišnično zdravljenje,
• nemedicinska oskrba,
• usposabljanje staršev za kasnejšo rehabilitacijo,
• za transplantacijo ledvic, srca, kostnega mozga in jeter.

Način obračunavanja storitev, opravljenih v dnevni in enodnevni bolnišnici, ter posebej dragih, povprečnih in poceni primerov dogovorijo partnerji v Področnem dogovoru za bolnišnice.
8. V zdravstveni dejavnosti socialnovarstvenih zavodov za:

• dan najzahtevnejše nege (nega IV), ki ga za vsak primer posebej dogovorita Zavod in izvajalec,
• povprečni dan zdravstvene nege, ki vključuje sredstva za nego I, II, III, zdravstveno rehabilitacijo in specialistične storitve,
• povprečna cena točke za logopedske, defektološke in avdiološke storitve v zavodih za usposabljanje.

9. V zdraviliški zdravstveni dejavnosti za:

• nemedicinski oskrbni dan,
• točko zdraviliškega zdravljenja.

10. Na področju dejavnosti IVZ in ZZV za:

• mesečni pavšal.

Za dejavnosti iz 1., 2., in 5. točke bodo cene določene po strokah iz šifranta 2 (Občasnik št. 1/97 s spremembami in dopolnitvami). Pri določanju cen za dejavnosti, ki so standardizirane, je dopustno 0,1 % odstopanje vrednosti programa na letni ravni posameznega standarda glede na vrednost programa, ki je dogovorjena s standardom oziroma 0,1 % odstopanje pri ceni storitve.

Poleg cen, navedenih v prvem odstavku tega člena, se določijo še cene za:

• primer dnevne oskrbe na področju psihiatrije,
• primer psihiatričnih bolnikov pri “tuji družini”.

Cene iz 1. do 10. točke prvega in cene iz tretjega odstavka tega člena, z izjemo cene za nemedicinski oskrbni dan v zdravilišču, se določijo za tri mesece vnaprej s poračunom morebitnih razlik v naslednjem trimesečnem obdobju.

V kolikor so s pogodbami določene cene, ki se ne oblikujejo po sprejetih izhodiščih iz Dogovora 2001, se način njihove valorizacije določi v pogodbi med izvajalcem in Zavodom.

Cene dializ, transplantacij in preiskav z magnetno resonanco bo Zavod valoriziral skladno z rastjo srednjega tečaja Banke Slovenije za DEM.

Vrednost programov zdravstvene vzgoje na področju splošne in dispanzerske dejavnosti, zobozdravstvene vzgoje, dežurne službe na primarni ravni, službe nujne medicinske pomoči, vrednost programa razvojnih ambulant in centrov za zdravljenje odvisnosti ter drugih dejavnosti, ki jih opredelijo partnerji v Področnih dogovorih, ni vključena v ceno zdravstvenih storitev. Te programe obračunavajo izvajalci Zavodu v pavšalu, po kriterijih tega Dogovora.

Cene, oblikovane po Dogovoru 2001 in določene s pogodbo med izvajalci in Zavodom, se uporabljajo tudi za izračun doplačil zavarovanih oseb, za obračun zdravstvenih storitev po konvencijah, za begunce, zapornike in za ostale osebe, za katere se stroški zdravljenja krijejo iz državnega proračuna ter za obračun storitev med izvajalci, ki imajo sklenjeno pogodbo z Zavodom. Kemične in biokemične laboratorijske storitve si bodo izvajalci med seboj obračunavali po evidenčni ceni točke za laboratorijske storitve, ki je določena v standardih za delo ambulant, ostale laboratorijske storitve pa po povprečni ceni točke za specialistično ambulantno dejavnost internistike, ki je dogovorjena v pogodbi z Zavodom, razen če se naročnik in plačnik laboratorijskih storitev ne dogovorita drugače.

V Področnem dogovoru za bolnišnice lahko partnerji dogovorijo za nekatere preiskave nova pravila obračuna med bolnišnicami.

Cene storitev javnih zavodov in drugih izvajalcev, ki opravljajo zdravstvene storitve za izvajalce, ki se financirajo iz sredstev zdravstvenega zavarovanja, niso pa pogodbeni partnerji Zavoda, bo odobraval minister za zdravje. Pri tem bodo upoštevani enaki kalkulativni elementi za oblikovanje cen, kot veljajo za druge izvajalce zdravstvenih storitev.
Preiskave TSH, FT3 in FT4, ki jih Zavod plačuje posebej, bodo izvajalci naročali v laboratorijih, ki jih bo določilo Ministrstvo za zdravje R Slovenije na predlog RSK za laboratorijsko diagnostiko. Določilo velja do uveljavitve novega pravilnika o nadzoru in verifikaciji laboratorijev.

Zdravilišče lahko zdravstvenemu domu ali zasebnemu zdravniku zaračuna opravljene storitve ambulantne fizioterapije, kadar zdravstveni dom ali zdravnik zasebnik, ki ima na voljo zmogljivosti za izvajanje zdravstvene fizioterapije na območju izpostave Zavoda, kjer ima sedež, pošlje zavarovano osebo na ambulantno fizioterapijo v zdravilišče in program za zavarovane osebe teh izpostav ni določen v pogodbi med zdraviliščem in Zavodom.

Okvirna vrednost celotnega dogovorjenega programa (obvezno zdravstveno zavarovanje in doplačila) znaša v cenah december 2000, brez nabavne vrednosti zdravil v lekarnah, 230.070.577 tisoč tolarjev oziroma v tekočih cenah 239.717.285 tisoč tolarjev. Ta sredstva se razporedijo po tipih izvajalcev:

 

1. zdravstveni domovi

 

 

od tega:

- program NMP

 

 

- program odvisnosti od drog

 

 

2. bolnišnice - skupaj

 

 

od tega:

- sekundarna raven

 

 

- terciarna raven

 

 

3. lekarne

 

 

4. zdravilišča

 

 

5. domovi za starejše občane

 

 

6. posebni in vzgojni socialnovarstveni zavodi

 

 

7. IVZ

 

 

8. zasebni zdravniki - skupaj

 

 

od tega:

- osnovna zdravstvena dejavnost

 

 

- specialistična ambulantna dejavnost

 

 

9. ostali zasebniki na primarni ravni

 

Okvirna vrednost celotnega dogovorjenega programa (obvezno zdravstveno zavarovanje in doplačila) se razporedi po posameznih dejavnostih na naslednji način:

 

1. osnovna zdravstvena dejavnost

 

 

2. specialistična ambulantna dej.in boln. sekund. in terc. dej.

 

 

3. zdraviliška zdravstvena dejavnost

 

 

4. lekarniška dejavnost

 

 

5. dejavnost socialnovarstv. zav.

 

 

Vrednosti programov in cene zdravstvenih storitev iz Dogovora 2001 se nanašajo na njihovo celotno vrednost. To pomeni, da vključujejo vrednost storitev, ki je zagotovljena z obveznim zdrav-stvenim zavarovanjem in vrednost, ki si jo morajo zavarovane osebe zagotoviti z doplačili ali prostovoljnim zavarovanjem za doplačila do polne vrednosti storitev.
Za nujne širitve programov oziroma uvajanje novih terapij pri zdravljenju so partnerji v okviru prvega in drugega odstavka tega člena načrtovali za:

 

- program nujne medicinske pomoči

 

 

- centre za odvisnike

 

 

- CINDI

 

 

- podaljšano bolnišnično zdravljenje (pribl. 2400 primerov)

 

 

- nego na domu (približno 20 timov)

 

 

- specialistična ambulantna dejavnost - urologija (2 tima)

- operacije na odprtem srcu (pribl. 50 operacij)

 

 

- transplantacije (približno 10 transplantacij)

 

 

- program zdravljenja bolnikov z rakom (približno 670 primerov)

 

 

- programe z dolgimi čakalnimi dobami (približno 2038 primerov)

 

 

- program rahabilitacije po možganski kapi (približno 200 primerov)

 

 

- program zdravstvene nege v socialnovarstvenih zavodih

 

 

- stente

 

 

- ušesne endoproteze

 

 

- drage laboratorijske preiskave

 

 

- vzpostavitev programa farmacevtske skrbi z določitvijo izbrane lekarne

 

 

- sofinanciranje stroškov specializacij za potrebe osnovne zdravstvene dejavnosti

 

 

- povečanje materialnih stroškov splošnih ambulant

 

 

- povečanje materialnih stroškov v socialnovarstvenih zavodih

 

 

- povečanje materialnih stroškov v bolnišnicah

 

 

- program neuropsihološke dejavnosti

 

 

Skupaj

 

Natančnejši kriteriji in merila za delitev sredstev iz tega člena se opredelijo v področnih dogovorih.

Program farmacevtske skrbi bo Zavod pričel financirati po potrditvi programa na Ministrstvu za zdravje R Slovenije.

Programe z dolgimi čakalnimi dobami (angiografije, zahtevne operacije arterij in operacije sive mrene), ob upoštevanju vrste programov, glede na dolžino čakalnih dob, višino sredstev za posamezne vrste posegov ter z določitvijo pogojev razpisa določi Ministrstvo za zdravje R Slovenije.

Zavod na tej podlagi izvede poseben razpis.

Na območjih izpostav Zavoda, ki presegajo povprečno preskrbljenost prebivalstva Slovenije z nosilci timov se bodo v pogodbenem letu 2001 programi zmanjšali, na območjih izpostav Zavoda, ki so pod povprečjem, pa povečali. Preskrbljenost se bo ugotavljala za vsako stroko posebej. Zmanjšanje preskrbljenosti za posamezno območje se bo izvedlo najprej v javnih in drugih zavodih s koncesijo, ki imajo po stanju zaposleno manjše število nosilcev timov kot jim jih po pogodbi plača Zavod, preostanek pa pri ostalih izvajalcih sorazmerno z obsegom programa, ki ga imajo dogovorjenega v pogodbi z Zavodom. Povečanje preskrbljenosti za posamezno območje se bo izvedlo najprej v javnih in drugih zavodih s koncesijo, ki imajo po stanju zaposleno večje število nosilcev timov kot jim jih po pogodbi plača Zavod, preostanek pa pri ostalih izvajalcih sorazmerno z obsegom programa, ki ga imajo dogovorjenega v pogodbi z Zavodom.

Za ugotavljanje preskrbljenosti prebivalstva Slovenije z zdravstvenimi delavci oziroma programi bodo za določanje gravitacije upoštevani podatki o številu prebivalstva, ki so hkrati zavarovane osebe, na dan 31.12.2000, korigirani glede na strukturo opredeljenih zavarovanih oseb, kjer je ta korekcija smiselna. Preskrbljenost se bo ugotavljala za naslednje dejavnosti: splošne ambulante, otroške in šolske dispanzerje, dispanzerje za ženske, patronažo, nego na domu, fizioterapijo, zobozdravstvo za odrasle, zobozdravstvo za mladino in ortodontijo.

Za izračun preskrbljenosti prebivalstva s programi specialistično bolnišnično dejavnost se bodo tudi uporabili podatki o številu prebivalstva, ki so hkrati zavarovane osebe, na dan 31. 12. 2000.

Dopustna odstopanja od povprečja opredelijo partnerji v Področnih dogovorih.

Za natančnejšo opredelitev Dogovora 2001 posamezni partnerji sklenejo Področne dogovore. Z njimi opredelijo:
1. merila za določanje zmogljivosti za izvajanje programov,
2. merila za ugotavljanje specifičnosti pri vrednotenju programov,
3. seznam ločeno zaračunljivih materialov in storitev posameznega ožjega zdravstvenega področja,
4. pravice in obveznosti izvajalcev ter Zavoda pri uresničevanju sklenjenih pogodb in izvajanju programov,
5. načine in roke poravnavanja računov za opravljene storitve,
6. kriterije za prerazporejanje sredstev med dejavnostmi, ki so med seboj funkcionalno soodvisne.

Za izvajalce, katerih dejavnost ni urejena s Področnim dogovorom, se smiselno uporabljajo določila Dogovora 2001.

Dogovorjeni načini reševanja specifičnih problemov v posameznih dejavnostih, ki so opredeljeni v Področnih dogovorih za leto 2001, se lahko spremenijo z aneksi k Področnim dogovorom za leto 2001.

Področne dogovore bodo sprejeli Ministrstvo za zdravje R Slovenije in Zavod ter:
1. Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije in Zdravniška zbornica Slovenije za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost,
2. Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije za bolnišnice-sekundarna raven,
3. Lekarniška zbornica Slovenije za področje lekarniške dejavnosti,
4. Skupnost slovenskih naravnih zdravilišč za zdravstveno dejavnost naravnih zdravilišč,
5. Skupnost socialnih zavodov Slovenije in Skupnost zavodov za usposabljanje za področje zdravstvene dejavnosti socialnovarstvenih zavodov,
6. Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije za terciarno dejavnost.

Področni dogovori ne morejo biti v nasprotju z določili Dogovora 2001.

Področni dogovori se sprejmejo istočasno z Dogovorom 2001 oziroma najpozneje v 14 dneh po njegovem sprejemu ali odločitvi arbitraže ali Vlade R Slovenije o spornih vprašanjih za Dogovor 2001.

Partner, ki se z vsebino Področnega dogovora ne strinja, zahteva v 30 dneh po začetku veljavnosti Dogovora 2001 presojo spornih vprašanj na arbitraži. Arbitražni postopek lahko zahteva tudi drug partner ki meni, da so z nesklenitvijo Področnega dogovora prizadeti njegovi interesi.

V primeru sporov med udeleženci Področnih dogovorov odloči o spornih vprašanjih arbitraža, ki jo sestavlja enako število, vendar največ po dva predstavnika Ministrstva za zdravje R Slovenije, izvajalcev in Zavoda. Odločitev arbitraže je dokončna, razen pri določilih Področnih dogovorov, ki se nanašajo na standardizacijo bolnišnic. Če o teh spornih vprašanjih arbitraža ne odloči soglasno, se le-ta posredujejo v odločitev Vladi R Slovenije.

Če pri glasovanju arbitraže ni dosežena večina glasov, velja odločitev, za katero glasuje predsednik arbitraže.

Zavod bo objavil razpis programov po sprejemu Dogovora 2001 in Področnih dogovorov iz 31. člena. Razpis, ki ga bo objavil Zavod, se bo nanašal le na nove zasebnike s koncesijo. Vsem ostalim izvajalcem, ki so z Zavodom sklenili pogodbo že v letu 2000, pa bo Zavod ponudil sklenitev pogodbe, v kateri bo na novo, v skladu z Dogovorom 2001, ustreznim Področnim dogovorom in upoštevaje nove zasebnike s koncesijo, opredelil obseg in vrednotenje programa.

Pri izbiri novih zasebnikov bo Zavod upošteval izpolnjevanje zakonskih pogojev, to je podelitev koncesije za opravljanje zdravstvene dejavnosti kot javne zdravstvene službe in standarde, dogovorjene v tem Dogovoru oziroma ustreznem Področnem dogovoru.

Poleg zgoraj navedenega razpisa bo Zavod objavil razpis za nekatere dodatne programe iz 27. člena tega dogovora. Na ta razpis se bodo lahko prijavili vsi izvajalci, ki izpolnjujejo zakonske pogoje za opravljanje zdravstvene dejavnosti kot javne zdravstvene službe. Na tem razpisu bodo imeli prednost tisti izvajalci, ki bodo ponudili ugodnejšo ceno. Upravni odbor Zavoda bo poleg cene opredelil še dodatne kriterije za izbiro.

Ob prijavi na razpis mora izvajalec podati poleg ponudbe, tudi svoje pisno soglasje z Dogovorom 2001 in s Področnim dogovorom.

Zavod bo opravil izbiro med ponujenimi programi najpozneje v 45 dneh po izteku razpisnega roka. Zavod lahko zahteva dopolnitev ponudb oziroma jih zavrne. Izvajalci morajo dopolniti ponudbo v roku 7 dni po prejemu zahtevka. Po izteku roka za izbiro bo Zavod sklenil pogodbe s posameznimi izvajalci v 30 dneh.

Pravne in fizične osebe, ki opravljajo zdravstveno dejavnost na podlagi koncesije, morajo predložiti Zavodu odločbo o podelitvi koncesije in pogodbo o koncesiji do konca razpisnega roka ter pričeti z delom v dogovorjenem roku, sicer šteje, da so od ponudbe oziroma pogodbe odstopile.

Izvajalec, ki ne bo soglašal s ponujeno pogodbo, mora v roku 7 dni, ki šteje od dneva prejetja ponujene pogodbe, predložiti Zavodu pisno zahtevo za arbitražni postopek. V tej zahtevi natančno opredeli določila, za katera meni, da so v predlogu pogodbe v nasprotju z opredelitvami iz Dogovora 2001 oziroma Področnega dogovora. Sočasno mora v tej zahtevi podati predlog kandidata za predsednika arbitraže in za dva člana arbitraže.

Če izvajalec ne podpiše ponujene pogodbe in ne predlaga arbitražnega postopka v roku, šteje, da je odstopil od ponudbe in ne želi podpisati pogodbe z Zavodom. Po preteku roka za predlaganje arbitražnega postopka prične teči izvajalcu, ki ima z Zavodom že sklenjeno pogodbo, odpovedni rok po tej pogodbi. Odpovedni rok znaša 30 dni.

Če izvajalec ne podpiše ponujene pogodbe v roku 7 dni od prejetja ponudbe, lahko zahteva arbitražo Zavod. V tem primeru veljajo za Zavod enaka določila kot za izvajalca.

Arbitražo iz 35. člena Dogovora 2001 sestavljajo:

• dva predstavnika imenovana s strani izvajalca ali njuna namestnika,
• dva predstavnika imenovana s strani Zavoda ali njuna namestnika,
• predsednik, ki ga sporazumno določita pogodbeni stranki.

Če pogodbeni stranki ne moreta doseči soglasja o predsedniku arbitraže, ga določi Ministrstvo za zdravje R Slovenije. Predsednik ne more biti delavec ali predstavnik pogodbenih strank, ki sta v arbitražnem sporu.

Arbitraža odloča ob prisotnosti vseh članov ali njihovih namestnikov.

Potek arbitraže je javen.

Na začetku arbitražne obravnave predstavi pogodbena stranka, ki je predlagala arbitražni postopek, sporna vprašanja in poda svoje mnenje, v katerih elementih je ponujena pogodba v neskladju z določili Dogovora 2001 oziroma Področnega dogovora. Za tem poda svoje stališče druga pogodbena stranka. Ves čas obravnave lahko obe stranki predložita ali zahtevata od druge stranke predložitev dokazov o zadevah, ki so sporne.

O poteku arbitražnega postopka se vodi zapisnik, ki ga po končanem postopku podpišejo vsi člani arbitraže. Vsaka od strank prejme po dva izvoda zapisnika.

Med potekom arbitražnega postopka in pred sprejemom odločitve lahko:

• pogodbena stranka od svoje zahteve odstopi,
• pogodbeni stranki dosežeta sporazum oziroma se pobotata.

V kolikor se ne pobotata ali pogodbena stranka, ki je predlagala arbitražni postopek od svoje zahteve ne odstopi, sprejme arbitraža odločitev. Arbitraža odloči z večino glasov vseh njenih članov. Njena odločitev je dokončna in je podlaga za sklenitev pogodbe med izvajalcem in Zavodom.

Če izvajalec po odločitvi arbitraže ne podpiše pogodbe z Zavodom v roku 7 dni, Zavod lahko uvede začasno financiranje izvajalca v višini vrednosti programa, ugotovljenega v skladu z Dogovorom 2001 in sklepom arbitraže.

Pogodbeni stranki pred začetkom arbitražnega postopka sprejmeta poslovnik o delu arbitraže. Z njim morata soglašati obe stranki.

Izvajalci morajo zavarovanim osebam nuditi standardne storitve in standardne materiale opredeljene v Pravilih in drugih predpisih s področja zdravstvenega zavarovanja. Poleg teh pa jim lahko nudijo tudi nadstandardne storitve in materiale. Pred izvajanjem le-teh morajo za to pridobiti pisno soglasje zavarovane osebe. Za tako izvedene storitve lahko izvajalci zaračunavajo doplačila, vendar morajo pred začetkom opravljanja nadstandardnih storitev seznaniti zavarovano osebo o višini doplačila za storitev (po specifikaciji) in pridobiti njeno pisno soglasje.

Izvajalci bodo zavarovanim osebam pri uresničevanju pravic zagotovili standarde v skladu s Pravili. Pri tem bodo:
1. zagotavljali nujno medicinsko pomoč in neodložljive medicinske storitve vsem osebam, ne glede na to, kdo je njihov izbrani zdravnik,
2. opravljali storitve in omogočili zavarovanim osebam uveljavljanje pravic v skladu s Pravili,
3. na vidnem mestu objavili plakate, zloženke ipd. Zavoda, ki se nanašajo na uresničevanje pravic zavarovanih oseb,
4. na vidnem mestu objavili imena in priimke oseb, ki so dolžne voditi pritožbene postopke pri izvajalcu,
5. na vidnem mestu objavili seznam zdravnikov, ki jih zavarovane osebe lahko izberejo v skladu s Pravili, njihov ordinacijski čas in čakalno dobo za izbrane zobozdravnike in ginekologe. Objavili bodo tudi seznam zdravnikov, ki delajo v specialističnih ambulantah, njihov ordinacijski čas in pregled gibanja čakalnih dob po dejavnostih, ki se ažurirajo enkrat na tri mesece,
6. Zavod bo v pogodbah z izvajalci dogovoril čakalne dobe za prve preglede in preiskave po opravljenem triažnem pregledu v skladu s Pravilnikom o naročanju na specialistični pregled (Ur. l. RS, št. 72/2000),
7. nudili zavarovanim osebam storitve v ordinacijskem času, ki je opredeljen v pogodbi z Zavodom in to enakomerno skozi vse leto,
8. zagotovili ordinacijski čas za zavarovane osebe Zavoda najmanj v obsegu ene petine s pogodbo dogovorjenega ordinacijskega časa popoldne, ki praviloma velja od 15 ure dalje ali v soboto,
9. zagotovili število delujočih ambulant skladno s številom plačanih timov po pogodbi z Zavodom tako, da bo zagotovljen ordinacijski čas v obsegu 32,5 ur efektivnega dela ambulante, če je nosilec programa zdravnik, psiholog, klinični psiholog sicer pa 35 ur efektivnega dela ambulante na teden,
10. vodili čakalno knjigo v skladu z navodili Zavoda in spoštovali vrstni red iz čakalne knjige ob istočasnem spoštovanju strokovno upravičene prednosti, če v okviru programa, dogovorjenega z Zavodom, ne morejo zavarovanim osebam nuditi storitev takoj.
Če zavarovana oseba uveljavlja storitve v samoplačniški ambulanti, mora s tem soglašati in podpisati izjavo, da ne bo od Zavoda zahtevala povračila stroškov. Te storitve lahko izvajalec opravi le izven ordinacijskega časa, opredeljenega v pogodbi z Zavodom. Za samoplačnike mora izvajalec predpisovati zdravila na bele recepte. Zavarovana oseba mora podpisati soglasje tudi v primeru, ko ji izvajalec nudi v okviru ordinacijskega časa, dogovorjenega v pogodbi z Zavodom, nadstandardne materiale ali storitve,
11. ob vpisu zavarovane osebe v čakalno knjigo določili datum in uro pregleda, preiskave ali posega,
12. zagotovili izvajanje s pogodbo dogovorjenega bolnišničnega programa enakomerno skozi celo leto,
13. med samim zdravljenjem zagotavljali čakalno dobo v skladu z veljavno medicinsko doktrino in določili pogodbe z Zavodom,
14. v splošnih ambulantah otroških in šolskih dispanzerjih izvajali prve preglede brez čakalnih dob,
15. izbrani osebni zdravniki opravili storitve po naročilu zdravniških komisij Zavoda ob zglasitvi zavarovane osebe pri zdravniku, pooblaščeni zdravniki pa v roku 14 dni po zglasitvi zavarovane osebe pri zdravniku,
16. ob napotitvi zavarovane osebe na zdravniško komisijo Zavoda, tej posredovali vso potrebno dokumentacijo, ki je po mnenju zdravniške komisije potrebna za oceno stanja ali upravičenosti zavarovane osebe do posamezne pravice. Osebe, zadržane od dela zaradi bolezni ali poškodbe, pri katerih ocenjujejo, da bodo morale biti odsotne z dela tudi po preteku 30 koledarskih dni, so dolžni napotiti na zdravniško komisijo vsaj 3 dni pred iztekom 30 dnevne zadržanosti od dela,
17. na področju zobozdravstvene dejavnosti zagotovili zavarovanim osebam standardne materiale in storitve ter realizirali program v razmerjih, ki so določena v Področnih dogovorih,
18. naročniki nenujnih reševalnih prevozov le te naročali samo pri izvajalcih nenujnih reševalnih prevozov, ki imajo sedež v istem kraju kot naročnik oziroma so najbližji naročniku. To pa ne velja za primere, ko se izvajalec nenujnih reševalnih prevozov vrača na svoj sedež in lahko sočasno zagotovi prevoz novega bolnika;
19. naročniki nenujnih reševalnih prevozov zagotovili racionalno naročanje prevozov tako, da bo sočasno prepeljano več bolnikov oziroma, da bodo vozila opravljala vožnje brez bolnikov v najmanjši možni meri ter v primerih, ko bo to možno, na nalogu za prevoz opredelili, da bo prevoz opravil isti izvajalec v obe smeri;
20. omogočili Zavodu vpogled v dokumentacijo, ki je podlaga za uresničevanje pravic zavarovanih oseb iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pri čemer je potrebno upoštevati določila Zakona o varstvu osebnih podatkov.

Izvajalci bodo za opravljene storitve izstavljali Zavodu račune, zahtevke za plačilo in poročila skladno z določili Sklepa o planiranju, evidentiranju in obračunavanju zdravstvenih storitev in navodili za njegovo uporabo (Občasnik, št. 1/97, 3/98 in 1/2001). Račune, zahtevke za plačilo in poročila bodo izvajalci dostavili Zavodu najkasneje do 10. v mesecu za pretekli mesec. Račune, zahtevke za plačilo in poročila, ki jih bo izvajalec dostavil Zavodu v tekočem mesecu za storitve opravljene pred več kot dvema mesecema bo Zavod zavrnil, razen v primeru objektivnih razlogov za zamudo, ki jih ugotovita pogodbena partnerja, vendar najkasneje do zaključka letnega obračuna.

Račune, ki jih izvajalci izstavljajo na podlagi trimesečnih obračunov, bodo izvajalci dostavili Zavodu v 5 dneh po prejemu obvestila Zavoda o višini obračuna za posamezno trimesečje. Obvestilo o višini obračuna bo Zavod posredoval izvajalcem praviloma v 45 dneh po izteku trimesečja.

Zavod bo izvajalcem do konca vsakega trimesečja za naslednje trimesečje sporočil spremembe kalkulativnih elementov in cene storitev.

Zavod bo za tekoči mesec nakazal izvajalcem, ki izstavljajo poročila o opravljenem delu, celoten avans do konca meseca. Prvi obrok avansa sredstev za tekoči mesec pa bo Zavod nakazal izvajalcem po prejemu poročil o opravljenem delu za pretekli mesec.

Morebitna dodatna določila o rokih za obračunavanje storitev opredelijo partnerji v Področnih dogovorih.

V primeru uvedbe računalniške izmenjave podatkov šteje, da je elektronska dispozicija enakovredna pisnim dokumentom iz 1. odstavka tega člena. Natančneje se o pravicah in obveznostih izmenjave podatkov dogovorita izvajalec in Zavod s pogodbo.

Pravilno in pravočasno izstavljene račune in zahtevke za plačilo, ki se vsebinsko in količinsko ujemajo s pogodbo in sklepi o obračunu, bo Zavod poravnal najpozneje v 15 dneh po prejemu. Če te obveze ne izpolni, je dolžan izvajalcu plačati zamudne obresti, skladno z veljavnimi predpisi.

V enakem roku bo Zavod izvajalcu zavrnil račune, zahtevke za plačilo in poročila, ki ne bodo sestavljena v skladu z opredelitvami iz 41. člena Dogovora 2001, ali ne bodo v skladu s pogodbo.

Dokumente (seznam in specifikacije poslanih zbirnih računov, poročil ali zahtevkov za plačilo), ki jih morajo izvajalci pošiljati Zavodu na papirju, ko je sicer vzpostavljena računalniška izmenjava podatkov, bodo izvajalci dostavili Zavodu v roku 5 dni od dneva elektronsko posredovanih podatkov. V primeru, da predpisane papirne dokumente izvajalci posredujejo Zavodu kasneje, šteje rok za plačilo računa ali zahtevka za plačilo od dneva prejema papirnih dokumentov.

V skladu z določili Dogovora 2001 se obračun obveznosti med izvajalci in Zavodom izvaja kvartalno. Pri tem se upoštevata obdobni plan in realizacija storitev tako, da se preseganje ali nedoseganje realizacije storitev glede na plan v obravnavanem obdobju prenaša v naslednje obračunsko obdobje. Prenosi niso možni iz enega koledarskega leta v drugo. Merila za obračun za posamezno obdobje sprejmejo partnerji. V primeru, da se partnerji ne sporazumejo, odloči arbitraža, ki odloča o spornih vprašanjih tega Dogovora.

Ob trimesečnem obračunu se lahko pri izvajalcih posameznih dejavnosti, navedenih v 4. členu Dogovora 2001, upošteva tudi večje število opravljenih storitev, kot je plansko predvidenih za to obdobje, če:
1. to omogočajo sredstva v okviru letnega finančnega načrta Zavoda,
2. je dejavnost s svojim delom prispevala k zmanjšanju stroškov Zavoda na področju posamezne zdravstvene dejavnosti ali na področjih zdravstvenega zavarovanja,
3. je to v skladu z usmeritvami in cilji Ministrstva za zdravje R Slovenije.

Ugotavljanje preseganja programa iz razlogov iz 6. člena Dogovora 2001 ima prednost pred ostalimi razlogi.

Pri trimesečnih obračunih je lahko upoštevano večje število bolnikov in kilometrov od plana le v primerih, ki so predvideni v 6. členu tega dogovora.

Zavod bo prihranke znotraj sprejetega finančnega načrta, ki bodo posledica racionalnega dela izvajalcev, manjšega trošenja ob enaki ali boljši kvaliteti dela predvsem nosilcev programov (zmanjšani stroški za zdravila, za ortopedske in druge tehnične pripomočke, zmanjšanje odsotnosti z dela in s tem nadomestil za plače, zmanjšanje zdravljenja v tujini in potnih stroškov) namenil za stimulacijo nosilcev programov in za druge namene, s katerimi bi se izboljšala materialna osnova njihovega dela.

Izvajalcem, ki jih Zavod financira na podlagi kombiniranega sistema glavarine in storitev (splošne ambulante, otroški in šolski dispanzerji), bo Zavod zagotovil plačilo 92 % celotne vrednosti programa, če bo opravil vsaj 13.0002 količnikov iz obiskov na leto. Preostala sredstva do polne vrednosti programa pa bo Zavod zagotovil izvajalcu, če bo v celoti opravil dogovorjeni program preventive, po številu napotitev na sekundarno raven v 2. polletju 20013 ne bo odstopal od povprečja v R Slovenije za več kot 2 standardni deviaciji in ne bo imel čakalnih dob.

V primeru, da izvajalec ne realizira v pogodbi dogovorjenega programa preventive mu bo Zavod ob letnem obračunu zmanjšal plačilo za 2 % celotne vrednosti programa, če je realiziral vsaj dve tretjini (2/3) programa oziroma za 4 %, če je reliziral manj kot dve tretjini (2/3) v pogodbi dogovorjenega programa. Ta sredstva se razporedijo izvajalcem, ki so program preventive realizirali v celoti.

V primeru, da ima izvajalec v pogodbi z Zavodom dogovorjenih več timov, se vsi parametri predhodnega odstavka preračunajo na tim.

V primeru, da izvajalec po številu napotitev na sekundarno raven odstopa od državnega povprečja za več kot 2 do 2,5 standardne deviacije, mu Zavod ob letnem obračunu zmanjša plačilo za 2 %, ob preseganju za več kot 2,5 standardne deviacije pa za 4 % celotne vrednosti programa. Ta sredstva se razporedijo izvajalcem, ki bodo napotili na sekundarno raven manj kot 2 do 2,5 standardne deviacije oziroma manj kot 2,5 standardne deviacije glede na državno povprečje.

V primeru, da ima izvajalec v pogodbi z Zavodom dogovorjenih več timov, se vsi parametri predhodnega odstavka preračunajo na tim.

Pri ugotavljanju odstopanj od povprečja napotitev se bo upoštevala starostna struktura opredeljenih zavarovanih oseb po lestvici:

0 let

1 - 39 let

40 - 49 let

50 - 64 let

65 in več

 

Zavod opravlja nadzor nad uresničevanjem pravic zavarovanih oseb, nad evidencami in obračunavanjem opravljenih zdravstvenih storitev ter nad izvajanjem pogodb, ki jih izvajalci sklenejo z Zavodom, v skladu z zakoni, s Statutom Zavoda, pogodbo in tem Dogovorom.

Pri nadzoru zdravnika oziroma zobozdravnika je lahko na predlog nadzorovanega zdravnika prisoten predstavnik Zdravniške zbornice Slovenije. Pri nadzorih v lekarnah pa je lahko prisoten predstavnik Lekarniške zbornice Slovenije. Pri nadzorih, ki jih opravljata Zdravniška ali Lekarniška zbornica Slovenije pa je lahko prisoten zdravnik oziroma nadzornik Zavoda.

Za kršitev pogodbene obveznosti šteje, če izvajalec:
1. krši določila 40. člena tega dogovora ali določila pogodbe z Zavodom, ki je sklenjena v skladu s Splošnim in Področnim dogovorom;
2. zavarovani osebi omogoči v breme Zavoda uveljavljanje pravic, ki ji po predpisih ne pripadajo;
3. zavarovani osebi omejuje uveljavljanje pravic, ki ji po predpisih pripadajo;
4. Zavodu zaračuna storitev v napačnem odstotnem deležu, storitev, ki je ni opravil oziroma evidentiral v svoji dokumentaciji ali pa je storitev istočasno zaračunal tudi zavarovani osebi. V primeru, da je izvajalec za obračun opravljenega dela uporabil napačno šifro storitve, katere točkovna vrednost je višja od priznane, izstavi izvajalec Zavodu za preveč zaračunane storitve ustrezen dobropis oziroma storno poročila. Če je točkovna vrednost napačne šifre storitve nižja od priznane, izstavi izvajalec Zavodu za premalo zaračunane storitve dodaten obračun;
5. pred začetkom opravljanja nadstandardnih storitev ne seznani zavarovane osebe o višini doplačila za posamezno nadstandardno storitev in ne pridobi njenega pisnega soglasja;
6. zaračuna ločeno zaračunljive materiale mimo dogovorjenih s pogodbo ali v večji količini, kot je bila dejansko porabljena ali po višji ceni od nabavne;
7. ne napoti ali ne opravi storitev za zdravniške komisije Zavoda v dogovorjenem roku;
8. ne omogoča nadzornim zdravnikom Zavoda vpogleda v tisti del medicinske dokumentacije, ki je Zavodu podlaga za ugotovitev realizacije programa oziroma upravičenosti zaračunanih storitev in plačilo izvajalcu, vpogleda v drugo dokumentacijo, ki je podlaga za ugotavljanje drugih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali ne dostavi zahtevanih specifikacij v 14 dneh od prejema zahtevka, pri čemer je potrebno upoštevati določila Zakona o varstvu osebnih podatkov;
9. na vidnem mestu ne objavi čakalnih dob, dogovorjenih s pogodbo;
10. ne vodi čakalne knjige in ne obvesti zavarovanih oseb o datumu in uri pregleda;
11. ima neupravičeno daljše čakalne dobe, kot je dogovorjeno s pogodbo in o njih ni obvestil Zavoda.

Za kršenje pravic zavarovanih oseb pod 3. točko prejšnjega odstavka s ciljem pridobitništva se šteje, če izvajalec:

• opredeljevanje ali obravnavo zavarovanih oseb pogojuje s posebnimi plačili ali prispevki zavarovanih oseb;
• nadaljnjo obravnavo zavarovane osebe pogojuje z obiskom samoplačniške ambulante;
• zavarovani osebi zaračunava doplačila za storitve, ki jih v skladu z zakonom oziroma dogovorom Zavod plača v celoti ali pa zaračunava bistveno višja doplačila, kot jih določata zakon in sklep skupščine Zavoda;
• v ordinacijskem času, dogovorjenim s pogodbo, za samoplačnika opravlja storitve, ki so predmet obveznega zdravstvenega zavarovanja in do katerih je zavarovana oseba pri tem izvajalcu upravičena ali storitve, ki niso predmet obveznega zdravstvenega zavarovanja.

 

Izvajalec, ki krši pogodbeno obveznost iz prejšnjega člena, je dolžan Zavodu povrniti škodo, ki je s kršitvijo nastala.

Če izvajalec kljub opozorilu Zavoda krši pogodbene obveznosti iz prejšnjega člena, lahko Zavod uveljavlja kazen v višini 48.400 SIT za vsak primer jasne kršitve, razen za kršitev iz 12. točke 40. člena, ko znaša pogodbena kazen 500.000 SIT za vsak primer zavrnitve sprejema bolnika v bolnišnico pred koncem koledarskega leta, ki je posledica neenakomerne razporeditve izvajanja pogodbeno dogovorjenega programa. Če izvajalec kljub opozorilu Zavoda krši pravice zavarovanih oseb s ciljem pridobitništva (2. odstavek prejšnjega člena), lahko Zavod uveljavlja kazen v višini 242.000 tolarjev za vsak primer jasne kršitve. V primeru ponavljanja tovrstnih kršitev pa lahko Zavod z izvajalcem prekine pogodbo in predlaga odvzem koncesije. Za kršitve iz 4. in 6. točke znaša kazen 3-kratno vrednost neupravičeno zaračunanih storitev ali ločeno zaračunljivih materialov in storitev, zdravil izdanih na recepte in medicinskih pripomočkov izdanih na podlagi naročilnice. V primeru, da je izvajalec za obračun opravljenega dela uporabil napačno šifro storitve, katere točkovna vrednost je višja od priznane, Zavod zaračuna izvajalcu pogodbeno kazen v višini 3 -kratne vrednosti razlike med priznano in dejansko zaračunano vrednostjo storitve.

Zavod bo zaračunal pogodbeno kazen iz prejšnjega odstavka le v tistih primerih, ko so predpisi, na podlagi katerih se opravlja evidentiranje opravljenih storitev za obračun nedvoumni in s katerimi so predhodno seznanjeni vsi izvajalci.

Za kršitev pogodbene obveznosti šteje, če Zavod:
1. pri izvajanju pogodbe s posameznim izvajalcem ne spoštuje določil Splošnega in Področnega dogovora ali sicer krši določila teh dogovorov;
2. izvajalcu ne plača opravljenega dela po cenah in v rokih dogovorjenih s pogodbo oziroma neupravičeno odtegne plačilo za program, ki se opravlja v skladu s pogodbo in tem dogovorom;
3. pri opravljanju nadzora prekorači pooblastila, ki mu jih daje zakon in na zakonu temelječi predpisi.

Če Zavod ne plača izvajalcu opravljenega programa v dogovorjenih rokih je dolžan plačati zamudne obresti.

Če Zavod kljub ponovnemu opozorilu izvajalca krši pogodbene obveznosti iz 1. in 3. točke prejšnjega člena ali ne plača opravljenega programa po dogovorjenih cenah, kljub temu, da so za izvajanje teh obveznosti zagotovljene ustrezne pravne podlage, lahko izvajalec uveljavlja kazen v višini 242.000 SIT za vsak primer (račun oz. poročilo) kršitve.

Kadar opravlja nadzor Zavod v skladu z veljavnimi zakoni in tem Dogovorom, izdela zapisnik o nadzoru, na katerega ima izvajalec pravico v roku 14 dni podati svoje pripombe. Na podlagi presoje danih pripomb Zavod izda izvajalcu, pri katerem je bil opravljen nadzor končni zapis v roku 14 dni, na katerega ima izvajalec pravico vložitve tožbe. V tem primeru se izvršitev ukrepov nadzora zadrži do končne odločitve sodišča.

Rok za vložitev tožbe je 15 dni od prejema končnega zapisa. O vložitvi tožbe mora izvajalec pisno obvestiti Zavod.

Začasni zapis o nadzoru opravi nadzorni zdravnik na kraju samem. Kopijo proti podpisu izroči nadzorovanemu izvajalcu.

Zavod se obvezuje, da se bodo spremembe postopkov pri izvajalcih ter spremembe evidentiranja in fakturiranja urejale največ trikrat letno in da bo seznanil izvajalce najmanj 45 dni pred njihovo uveljavitvijo. Zavod se tudi obvezuje, da bo zavarovane osebe sproti obveščal o njihovih pravicah in o načinu uveljavljanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Izvajalci so dolžni zagotavljati podatke o:
1. absentizmu:
Izvajalci posredujejo podatke o zdravstveno upravičeni odsotnosti z dela do 10. v mesecu za pretekli mesec območnim ZZV, v predpisani obliki praviloma na disketah. ZZV podatke zajamejo, združijo in obdelajo. Obdelane podatke pošljejo v predpisani obliki na magnetnem mediju IVZ, ki jih obdela in posreduje povratne informacije. Metodologija je predpisana v projektu “Odsotnost z dela zaradi bolezni v R Sloveniji.”
2. avtomatski obdelavi receptov:
Lekarne posredujejo podatke z receptnih obrazcev v predpisani obliki in po dogovorjeni metodologiji Zavodu preko računalniške izmenjave podatkov, na disketah pa je možno posredovanje podatkov Zavodu do 31. 12. 2001.
3. izvajalcih:
Izvajalci posredujejo dogovorjene podatke o zdravstvenih delavcih in organizacijskih enotah območnim ZZV, ki jih posredujejo IVZ za ažuriranje baze podatkov. Metodologija je predpisana s projektom “Baza podatkov o izvajalcih zdravstvene dejavnosti”.

Podatki, na katerih temeljijo Splošni dogovor in Področni dogovori morajo biti na zahtevo podpisnikov tega dogovora in področnih dogovorov dostopni tudi njim. Podatke, ki so določeni kot poslovna skrivnost, jih morajo prejemniki kot take tudi varovati.

Po sprejemu tega Dogovora bo Zavod, ob soglasju Ministrstva za zdravje RS, partnerjem posredoval predlog modela stimulacij za racionalno predpisovanje zdravil na recepte.

V letu 2001 bo Zavod zbiral in obdeloval podatke o predpisovanju zdravil na recepte po izvajalcih in na tej podlagi testiral model stimulacij za racionalno predpisovanje zdravil na recepte na celotnem območju R Slovenije ter o ugotovitvah seznanil partnerje. Izvajalci se obvezujejo, da bodo Zavodu sporočali podatke o številu zdravnikov, ki predpisujejo zdravila na recepte v rokih in v skladu z navodili Zavoda. Testiranje modela spremlja delovna skupina, ki jo vodi Zdravniška zbornica Slovenije.

Arbitraža, ki odloča na podlagi drugega odstavka 63. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ), uporablja pri svojem delu naslednja določila:
1. Arbitraža je pri svojem delu neodvisna in samostojna;
2. Sedež arbitraže je v Ljubljani;
3. Arbitraža je ustanovljena za reševanje spornih vprašanj med partnerji, ki so navedeni v 63. členu ZZVZZ;
4. Udeleženci arbitraže sami zagotavljajo sredstva za njeno delo;
5. Arbitražo sestavlja največ po pet arbitrov iz:

• Ministrstva za zdravje R Slovenije,
• Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije,
• in po en arbiter Zdravniške zbornice Slovenije, Lekarniške zbornice Slovenije, Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije, Skupnosti slovenskih naravnih zdravilišč ter Skupnosti socialnih zavodov Slovenije in Skupnosti organizacij za usposabljanje Slovenije (skupno en arbiter);

6. Zahtevo za arbitražno presojo lahko poda katerikoli udeleženec postopka po 63. členu ZZVZZ. Arbitražna zahteva se vloži pri vodji pogajalske skupine za Dogovor posameznega leta. Hkrati se posreduje tudi vsem partnerjem. Vodja pogajalske skupine mora, najpozneje v 5 dneh od prejema arbitražnega zahtevka pozvati partnerje, da imenujejo arbitre in njihove namestnike. Udeleženec arbitraže pisno sporoči vsem partnerjem ime arbitra in njegovega namestnika, ki ga bo zastopal v postopku, v roku 8 dni od poziva vodje pogajalske skupine za imenovanje arbitrov in njihovih namestnikov. Vsak arbiter mora imeti namestnika, ki ima enake pravice in obveznosti kot arbiter.
Vsak udeleženec arbitraže, ki predstavlja izvajalce, se lahko pisno odpove pravici do udeležbe v posameznem arbitražnem postopku v roku za imenovanje arbitrov in njihovih namestnikov.
7. Prvi narok arbitraže skliče vodja pogajalske skupine najkasneje v 15 dneh od vložitve zahteve za arbitražno presojo pri vodji pogajalske skupine. V kolikor vsi partnerji soglašajo, se ti roki lahko podaljšajo za največ enkrat. Soglasja za preložitev prvega naroka arbitraže je dolžan pridobiti predlagatelj preložitve in jih najpozneje 1 dan pred sklicem prvega naroka arbitraže predložiti vodji pogajalske skupine;
Arbiter in njegov namestnik morata najkasneje na začetku naroka predložiti pooblastila za zastopanje v arbitražnem postopku;
8. Člani arbitraže izmed sebe izvolijo predsednika arbitraže in njegovega namestnika. Namestnik je lahko izvoljen izmed članov ali namestnikov;
9. Predsednik arbitraže vodi delo arbitraže, zagotavlja zakonitost postopka ter pripravi pisni odpravek sporazuma oz. razsodbe. Arbitraža ima zapisnikarja, ki zapisuje vsa pomembna dejstva in podatke o poteku arbitraže po nareku predsednika arbitraže. V kolikor predsednik arbitraže na zapisnik ne povzame vseh pomembnih dejstev in izjav arbitrov, lahko posamezni arbiter zahteva njihov zapis in jih narekuje zapisnikarju. Na koncu razprave o spornih vprašanjih se izdela zapisnik, ki vsebuje tudi vsebino sporazuma oziroma odločitve. Podpišejo ga vsi arbitri in zapisnikar;
10. Arbitraža odloča soglasno. Pri svojem delu poskuša doseči sporazum o spornih vprašanjih;
11. Arbitraža je sklepčna, če so na seji prisotni vsi člani arbitraže ali njihovi namestniki. V kolikor se pooblaščeni arbiter oziroma njegov namestnik, ki je predstavnik udeleženca arbitraže na strani izvajalcev, ne udeleži prvega naroka arbitraže šteje, da se je odpovedal pravici do udeležbe na arbitraži.
Vsak udeleženec arbitraže lahko povabi na sejo arbitraže pravnega zastopnika, ki ima na podlagi zahteve posameznega arbitra pravico razpravljati o pravnih vidikih spornih vprašanj ali postopkov;
12. Postopek pred arbitražo je javen in mora biti opravljen hitro;
13. Arbitraža mora sprejeti svoje odločitve najkasneje na dveh narokih. Drugi narok ne sme biti sklican več kot 8 dni po prvem naroku razen, če se arbitraža ne dogovori drugače.
V kolikor arbitraža v posameznih odločitvah ali v celoti ni dosegla sporazuma, mora Ministrstvo za zdravje R Slovenije sporno vprašanje, ki mu priloži pisno stališče vsakega posameznega udeleženca arbitraže (razen če se udeleženec arbitraže pravici do stališča pisno odpove), predložiti v odločanje Vladi R Slovenije najkasneje v roku 8 dni od zaključka arbitraže.
14. Na predlog kateregakoli arbitra se seja arbitraže prekine za največ 15 minut;
15. Za pojasnitev posameznih spornih vprašanj ali predložitev dodatnih argumentov lahko vsak arbiter določi katerokoli osebo, ki je od njega povabljena na narok.

V primeru, da izvajalec pri posamezni specialistično ambulantni dejavnosti ne doseže letnega planiranega števila točk, Zavod za obračun upošteva indeks doseganja plana obiskov. Določilo velja do uvedbe novega obračunskega modela na področju specialistično ambulantne dejavnosti.

Seznam, načrtovanje potrebnih sredstev in financiranje, vključno s končnim letnim obračunom, najdražjih laboratorijskih preiskav partnerji podrobneje dogovorijo v Področnem dogovoru za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost ter v Področnem dogovoru za bolnišnice.

Prenos izvajanja programa prevozov bolnikov na in iz dialize od taksi prevoznikov na javne zdravstvene zavode in zasebnike s koncesijo bo Zavod dogovoril z izvajalci postopno, vendar najkasneje do 31. 12. 2001. V kolikor javni zdravstveni zavodi ne soglaša s ponudbo za prevzem programa, lahko Zavod sklene pogodbo z drugimi ustreznim ponudnikom.

Določila drugega in tretjega odstavka 45. člena bodo partnerji uveljavili v naslednjem mesecu po spremembi Navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni.”

Pogodbe sklenjeni med Zavodom in izvajalci za pogodbeno leto 2001 se uporabljajo od 1. 4. 2001 dalje, razen z novimi zasebniki in novimi izvajalci, ki se uporabljajo od 1. 7. 2001.

V primeru, da prispevne stopnje ne zagotavljajo potrebnih sredstev ali pride do drugih nepredvidenih stanj, zaradi katerih partnerji ne bi mogli več izpolnjevati svojih pravic in obveznosti iz Dogovora 2001, imajo pravico predlagati spremembo Dogovora 2001.

Za spremembe in dopolnitve Dogovora 2001 velja enak postopek, kot za njegov sprejem.

Dogovor 2001 velja od dneva podpisa vseh partnerjev oziroma odločitve arbitraže ali sklepa Vlade R Slovenije, uporablja pa se od 1. 4. 2001, razen določil o povečanju obsega oziroma vrednosti programa iz 27. člena, ki se uporabljajo od 1. 1. 2001.

Dogovor 2001 velja, dokler partnerji ne sprejmejo novega Dogovora.

Partnerji se zavezujejo, da bodo ukrepali v smeri uresničevanja Dogovora 2001 pri svojih članih.

Za njegovo dosledno uresničevanje si bodo partnerji izmenjavali podatke in informacije. Številka: 5102/2001
Datum: 18. 9. 2001
Ministrstvo za zdravje R Slovenije
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije
Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije
Zdravniška zbornica Slovenije
Lekarniška zbornica Slovenije
Skupnost slovenskih naravnih zdravilišč
Skupnost socialnih zavodov Slovenije
Skupnost organizacij za usposabljanje

Opombe:
1) V Področnih dogovorih za pogodbeno leto 2001 se kot izhodišče za opredelitev kvalifikacijskih količnikov upoštevajo Aneksi št. 1 - 5 k Dogovoru 2000.