april 2019
Odziv na članek v časniku Delo z dne 6. 4. 2019 (vloga ZZZS v zdravstvenem sistemu in zdravstvena reforma)


V mnenju z naslovom »Duh, ki je ušel iz steklenice« v časniku Delo (6.4.2019, stran 5) je g. Uroš Urbas težave sistema slovenskega zdravstvenega sistema opisal kot vidne »simptome kolapsa«, zanje pa predvsem okrivil Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) in obstoječi sistem, ki naj bi ga želel ohranjati prav ZZZS.

Takšno mnenje v celoti zavračamo. Strinjamo se z oceno, da je stanje v družinski medicini resno in da je potrebno ukrepati na različnih ravneh, da bi izboljšali pogoje za delo zdravnikov in kakovost obravnave pacientov pri družinskih zdravnikov. Dejstvo je, da je v Sloveniji število zdravnikov nizko v primerjavi z drugimi državami EU, še posebej izstopa primarna raven. Vsi v zdravstvu tudi vemo, kdo je (in je bil) v državi odgovoren za načrtovanje kadrov v javni zdravstveni mreži ter za načrtovanje in izvajanje specializacij – ZZZS na tem področju nima in ni imel nobenih pristojnosti. Sedanje stanje je predvsem posledica slabo opravljenega dela na tem področju in delno tudi skromnih sredstev za zdravstvo v času javno-finančne krize.

Napačen je tudi opis vloge ZZZS, ki naj bi bil »najmočnejši« v zdravstvenem sistemu. ZZZS je namreč v svojem poslovanju izrazito nadzorovan in reguliran z instituti soglasij ministra za zdravje, vlade ali državnega zbora: na odlok o najvišji dovoljeni porabi, finančni načrt, zaključni račun, pravila obveznega zavarovanja, kadrovski načrt, imenovanje generalnega direktorja… Podobno kot v primerljivih evropskih državah z obveznim (socialnim) zdravstvenim zavarovanjem (Avstrija, Nemčija, Francija..) naj bi ZZZS avtonomno upravljali zavarovanci in delodajalci kot plačniki prispevkov, ki so zainteresirani, da so zavarovanci upravičeni do optimalne košarice pravic po razumni ceni. Vendar pa zaradi številnih omejitev in neustrezne zakonodaje ZZZS nima tako odločujoče vloge, kot jo imajo npr. nemške ali avstrijske bolniške blagajne. Mednarodni poznavalci imajo zato težave, saj nas v zadnjih klasifikacijah ne uvrščajo več med države z obveznim (socialnim) zdravstvenim zavarovanjem, niti ne med države z državno vodenim načrtovanjem zdravstvenega sistema (npr. Združeno Kraljestvo, skandinavske države). ZZZS si zato že več kot 15 let prizadeva za posodobitev zdravstvene zakonodaje in se aktivno vključuje v vse zakonodajne pobude, podaja mnenja in stališča. Njegova sedanja zakonsko določena vloga je namreč neustrezna, zato ZZZS ne more zagotoviti še večje poslovne učinkovitosti sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja. To še posebej velja za prizadevanja, da bi ZZZS postal v okviru nove zakonodaje bolj aktiven kupec zdravstvenih storitev. Poenostavljeno rečeno, mora postati izračun realnih cen zdravstvenih storitev izključno stvar strokovnjakov s področja zdravstvene ekonomike ter pogajanj med kupcem in ponudniki, ne pa tako kot danes, ko je le-ta predmet politične odločitve, v katerem je lahko arbiter deležen tudi izsiljevanj. ZZZS bi namreč moral strokovno opredeliti kalkulacije cen zdravstvenih storitev, zakupiti programe zdravstvenih storitev glede na dejanske potrebe zavarovancev ter uvajati sodobne obračunske modele za plačilo zdravstvenih storitev. Danes pa plače zdravstvenih delavcev, ki predstavljajo okoli 57% cene, določijo vlada in sindikati v javnem sektorju v pogajanjih. O ostalih 43% cene (materialni stroški, amortizacija…) se enakovredno pogaja 8 partnerjev v zdravstvu (tudi ZZZS) v okviru letnega dogovora in ker se praviloma ne uskladijo, o vrednosti in obsegu programov zdravstvenih storitev arbitrarno odloči vlada praviloma na predlog ministrstva za zdravje. Enako velja tudi za obseg programov ter ostale elemente letnega dogovora. Gre za zelo zahteven postopek, odločitev pa sprejme vlada RS, včasih na začetku leta, včasih pa tudi kasneje, anekse pa tudi tekom leta ali celo konec leta. ZZZS meni, da je potrebno kot preživetega ukiniti tudi obstoječi sistem dogovarjanja in letnega dogovora ali pa ga pomembno nadgraditi.

S spremembo zakona bi lahko odpravili tudi določbo o najbližjem izvajalcu pri uveljavljanju potnih stroškov zaradi zdravljenja zavarovanca v drugem kraju, ki povzroča sive lase vsem, tudi ZZZS – tudi ta preživeta ureditev velja samo zato, ker že 27 let nismo spremenili te zakonske ureditve in ne zaradi nekakšnih birokratskih teženj ZZZS, ki nam jih neupravičeno pripisuje g. Urbas.

V prejšnjem tednu je Predsednik Vlade RS podal izjavo, ki odlično opisuje enega izmed ključnih dejavnikov, ki po našem mnenju že 15 let zavira celovito spremembo sistemske zakonodaje za področje zdravstva. Izjavil je nekako takole: od 15 ljudi sem dobil 20 različnih mnenj, kaj je potrebno spremeniti v zdravstvu. Številčnost, raznolikost in nasprotujoča si mnenja o zdravstvu torej niso naključna. Pogosto so posledica pomanjkanja znanja. Zdravstvo namreč prizadeva vsakogar in zato ima o njem tudi vsak laik svoje mnenje, čeprav gre za enega najbolj kompleksnih družbenih podsistemov. Različna in pogosto nasprotujoča si mnenja o zdravstvu pa so tudi posledica različnih interesov posameznih deležnikov v sistemu ter lobijev, saj so v lanskem letu vsi javni in zasebni izdatki za zdravstvo znašali 3,65 milijarde evrov. Menimo, da nam lahko pri pravilni in objektivni oceni, v kakšnem stanju je slovensko zdravstvo in kje prednostno ukrepati, bistveno pomagajo tudi mednarodno primerjalne raziskave uglednih tujih strokovnjakov in priporočila ustanov, zlasti Evropske komisije (Poročila za Slovenijo, Zdravstveni profil Slovenije, Eurostat…) in OECD (Health at a Glance, poročila…). Podatki namreč kažejo, da kljub temu, da v Sloveniji porabimo za zdravstvo na prebivalca po zadnjih razpoložljivih podatkih 20,1 % manj finančnih sredstev, kot jih v povprečju porabijo države EU, pri večini kazalnikov uspešnosti zdravstvenega sistema dosegamo povprečne ali pri nekaterih celo nadpovprečne rezultate. Tako je povprečna življenjska doba ob rojstvu v Sloveniji višja od povprečja v EU oziroma ena od najboljših v EU. Slovenija je uvrščena na 18. mesto med 195 državami sveta po učinkovitosti zdravstvenega sistema z vidika izida zdravljenj (pred npr. Nemčijo, Dansko, Veliko Britanijo in ZDA)(vir: Lancet 2017; 390:231-66) ter na 13. mesto med 195 državami sveta glede na globalno breme bolezni (pred npr. Dansko, Belgijo, Irsko, Nemčijo, ZDA, Avstrijo, Italijo in Francijo) (vir: Lancet 2018; 392:2091-138). Ne glede na to so pred slovenskim zdravstvenim sistemom brez dvoma še številni izzivi za njegovo še večjo učinkovitost in uspešnost.

Zaključujemo z mislijo, da je danes slovenskemu državljanu podobno težko kot predsedniku Vlade in drugim odločevalcem – imamo preveč nasprotujočih si mnenj o zdravstvu, do njih se težko opredelimo, nekatera ponujajo mamljive in hitre rešitve, ki pa so le navidezno dobre oz. se v svetu niso izkazale za učinkovite. Morda bi bilo smiselno poleg podatkov in priporočil navedenih tujih ustanov povezati tudi maloštevilne slovenske strokovnjake v zdravstvu ter ključne deležnike v zdravstvu v nacionalni projekt za reformo zdravstva, ki bi ga upravljali po metodologiji strateškega managmenta. ZZZS je pri tem pripravljen aktivno sodelovati, kar je dokazal že v preteklosti.