Potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela
ZZZS
Altova StyleVision Enterprise Edition 2017 rel. 3 sp1 (http://www.altova.com)
POTRDILO O UPRAVIČENI ZADRŽANOSTI OD DELA ŠT.
1 - IZVAJALEC
2 - ZDRAVNIK
Številka:
Naziv:
Številka:
Priimek in ime:
Vrsta zdravnika:
OSEBNI
NADOMESTNI
3 - ZAVAROVANA OSEBA
4 - POVEZANA OSEBA
Številka:
Priimek in ime:
Zavarovalna podlaga:
Enota ZZZS zavarovanja:
Priimek in ime:
Datum rojstva:
.
.
Vrsta povezane osebe:
PARTNER
OTROK
DRUGO
5 - PRVI DAN ZADRŽANOSTI
6 - ZADNJI DAN ZADRŽANOSTI
Prvi dan zadržanosti od:
.
.
.
.
Prejšnja zadržanost od dela-recidiv
od:
.
.
do:
.
.
Za diagnozo: Za razlog: Za plačnika:
DA
NE
DA
NE
DA
NE
7 - ZAVEZANEC
8 - ODLOČBA
Naziv:
Registrska št.:
Šifra dejavnosti:
Zap.št.potrdila:
Zadržan po odločbi št.:
IMENOVANEGA ZDRAVNIKA
ZDRAVSTVENE KOMISIJE
do:
.
.
9 - NAPOTEN NA IK
10 - ZADRŽANOST OD DELA
Napoten na IK dne:
.
.
Postopek zaključen:
DA
NE
Polni delovni čas od:
.
.
do:
.
.
Krajši delovni čas od:
.
.
do:
.
.
Dolžan delati:
ur na dan
Od tega zadržan od dela:
ur na dan
11 - RAZLOG ZADRŽANOSTI
12 - INVALIDNOST
Razlog zadržanosti:
0
BOLEZEN
POŠKODBA IZVEN DELA
POKLICNA BOLEZEN
POŠKODBA PRI DELU
POŠ.PO TRETJI OSEBI IZVEN DELA
NEGA
TRANSPLANTACIJA
IZOLACIJA
SPREMSTVO
USPOSABLJANJE ZA REHABILITACIJO OTROKA
POŠKODBA NASTALA PRI AKTIVNOSTIH IZ 18.ČLENA ZAKONA
Prvi dan zadržanosti za razlog:
.
.
Invalid:
I.kat.
II.kat.
III.kat.
Dne:
.
.
Kraj:
Podpisnik:
Izdajatelj dig.potrdila:
Ser.št.dig.pot.:
0