Pravice sladkornih bolnikov do pripomočkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja


Vprašanje:

Kakšne so pravice do pripomočkov pri zdravljenju sladkorne bolezni iz obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Odgovor:

Uvod
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: Zavod) na podlagi Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: zakon) sladkornim bolnikom zagotavlja ustrezno zdravstveno varnost. Podlaga za to je 23. člen zakona, ki v 1. točki med drugim določa, da je zdravljenje in rehabilitacija razvitih oblik sladkorne bolezni zagotovljeno v celoti iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Obseg storitev, standarde in normative pa skladno s 26. členom zakona določa Zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom za zdravje. Prav tako so vsa potrebna zdravila za zdravljenje razvitih oblik sladkorne bolezni uvrščena na pozitivno listo, zato bolnikom zanje ni potrebno doplačati. Določena tovrstna zdravila, ki pa so na vmesni listi (potrebno doplačilo oz. dopolnilno zdravstveno zavarovanje), pa imajo vselej tudi ustrezno strokovno utemeljeno paralelo na pozitivni listi. Tudi medicinski pripomočki, ki so potrebni za uspešno zdravljenje in rehabilitacijo razvitih oblik sladkorne bolezni, so, v kolikor to ugotovi pooblaščeni zdravnik, v celoti kriti iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zavod na osnovi sklenjenih pogodb z dobavitelji oz. izposojevalci medicinskih pripomočkov in na temelju veljavnih predpisov zagotavlja sladkornim bolnikom, da dobijo v uporabo medicinske pripomočke po standardni ceni in kakovosti brez dodatnih neposrednih doplačil pri dobaviteljih, razen v primerih, ko sladkorni bolnik izrecno, na lastno željo želi nadstandardni pripomoček. Pri tem mora dobavitelj obvezno izdati sladkornemu bolniku tudi ustrezen račun, iz katerega je razviden znesek zahtevanega doplačila nad cenovnim standardom. Sladkornim bolnikom, ki menijo, da so jim dobavitelji neupravičeno zaračunali medicinski pripomoček, svetujemo, da shranijo izdani račun ter da se obrnejo na oddelek za izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja na območni enoti Zavoda.

Pravica do indikatorjev za določanje glukoze
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja opredeljujejo tudi pravico do diagnostičnih trakov za aparat za določanje glukoze v krvi in pravico do aparata za določanje glukoze v krvi.

Do aparata za določanje glukoze v krvi imajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja pravico:

- zavarovane osebe s sladkorno boleznijo, ki aktivno sodelujejo pri zdravljenju in so usposobljene za izvajanje *samokontrole in **samo-vodenja:
    - če se trajno zdravijo z inzulinom,
    - če imajo neurejeno sladkorno bolezen na kombinirani peroralni terapiji, ko začnejo z edukacijo za inzulinsko zdravljenje ali
    - če imajo ugotovljeno sladkorno bolezen v času nosečnosti ali dojenja;
    - zavarovane osebe s prirojeno ali pridobljeno motnjo presnove, ki ima za posledico hiperinzulinemijo, ta pa hipoglikemijo, če aktivno sodelujejo pri zdravljenju in so usposobljene za izvajanje samokontrole in samo-vodenja.

    *Samokontrola je kontrola glukoze v krvi, medceličnini ali urinu.
    **Samo-vodenje je takojšen ukrep za dosego ciljne vrednosti glikemije.
    Samokontrolo in samo-vodenje izvede zavarovana oseba sama ali oseba, ki zanjo skrbi.

    Aparat za določanje glukoze v krvi predpiše pooblaščeni zdravnik specialist. Zavarovana oseba si nabavi aparat za določanje glukoze v krvi na podlagi izdane Naročilnice za medicinski pripomoček pri enem od pogodbenih dobaviteljev Zavoda.

    Zavarovana oseba ima pravico do diagnostičnih trakov za aparat za določanje glukoze v krvi v primeru, da ima pravico do aparata za določanje glukoze v krvi v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Za predpisovanje diagnostičnih trakov za aparat za določanje glukoze v krvi je pooblaščen osebni zdravnik, ki število diagnostičnih trakov za aparat za določanje glukoze v krvi določi glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, način zdravljenja sladkorne bolezni, strokovne smernice in zmožnost prilagajanja odmerkov rezultatom samokontrole. Strokovne smernice in priporočeno število merjenj krvnega sladkorja je del Okrožnice MTP št. 9 in dopolnitve k Okrožnici MTP št. 9, ki so posebej objavljene na spletni strani Zavoda.

    Še vedno pa imajo vse druge zavarovane osebe, ki se zdravijo zaradi sladkorne bolezni, torej tiste zavarovane osebe, ki nimajo pravice do aparata za določanje glukoze v krvi v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, glede na svoje zdravstveno stanje in strokovne smernice, pravico do diagnostičnih trakov za optično (semikvantitativno) določanje glukoze v krvi.

    Zavarovane osebe imajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja pravico tudi do trakov za optično (semikvantitativno) določanje glukoze in ketonov v urinu v primeru naslednjih zdravstvenih stanj in drugih pogojev:
    - zavarovana oseba s sladkorno boleznijo tipa 1, če koncentracija glukoze v krvi doseže ali preseže 15 mmol/l in zavarovana oseba s sladkorno boleznijo, ki je noseča, če koncentracija glukoze v krvi doseže ali preseže 12 mmol/l, za preprečevanje nastanka ketoacidoze;
    - noseča zavarovana oseba s sladkorno boleznijo, kadar je to potrebno zaradi spremljanja primernosti vnosa hrane.

    Sladkorni bolniki imajo skladno z zakonom in Pravili pravico do navedenih pripomočkov v okviru cenovnega standarda brez kakršnihkoli doplačil. Pripomočki morajo biti funkcionalni, kar je pomembno v primeru določenih funkcionalnih in drugih motenj (barvna slepota itd.).

    Inzulinska črpalka
    Inzulinska črpalka, ki je namenjena neprekinjenemu dovajanju zadostnih količin inzulina v telo sladkornega bolnika, je sodoben proizvod za zdravljenje izjemno nestabilne sladkorne bolezni.

    Do zdravljenja z inzulinsko črpalko in pripadajočih potrošnih materialov imajo pravico zavarovane osebe ob izpolnjevanju naslednjih zdravstvenih stanj in drugih pogojev:
    - zavarovana oseba, ki je bila pri dotedanjem zdravljenju zavzeta za uspeh zdravljenja in usposobljena za *samokontrolo in **samo-vodenje ter ravnanje z inzulinsko črpalko pri:
      - sladkorni bolezni tipa 1, pri kateri je bilo tudi 6-mesečno izvajanje funkcionalne inzulinske terapije (FIT) neuspešno,
      - sladkorni bolezni tipa 1 s sindromom nezavedanja hipoglikemije kljub zdravljenju z večkratnimi aplikacijami inzulina dnevno,
      - sladkorni bolezni, ki se zdravi z inzulinom in pred načrtovano nosečnostjo oziroma med nosečnostjo in v času dojenja, in ki nima dobro urejene sladkorne bolezni, kljub zdravljenju z večkratnimi aplikacijami inzulina dnevno, ali
      - zavarovani osebi, mlajši od 18 let, s sladkorno boleznijo tipa 1 ter s pogostimi in velikimi nihanji krvnega sladkorja kljub natančnem zdravljenju z večkratnimi aplikacijami inzulina dnevno.
    V zdravstveni dokumentaciji oziroma predlogu imenovanemu zdravniku lečeči diabetolog potrdi, da je zavarovana oseba aktivno sodelovala pri dotedanjem zdravljenju v skladu z navodili zdravnika in je usposobljena za samokontrolo, samo-vodenje in ravnanje z inzulinsko črpalko;

    - pri zavarovanih osebah, mlajših od 7 let, se zdravljenje sladkorne bolezni tipa 1 s pomočjo inzulinske črpalke lahko začne ob postavitvi diagnoze.

    *Samokontrola je kontrola glukoze v krvi, medceličnini ali urinu.
    **Samo-vodenje je takojšen ukrep za dosego ciljne vrednosti glikemije.
    Samokontrolo in samo-vodenje izvede zavarovana oseba sama ali oseba, ki zanjo skrbi.

    O pravici do zdravljenja z inzulinsko črpalko odloča pooblaščeni zdravnik specialist diabetolog z izdajo Naročilnice za medicinski pripomoček. V primeru pravice do zdravljenja z inzulinsko črpalko pa potrošne materiale na Naročilnico za medicinski pripomoček predpiše osebni zdravnik zavarovane osebe.

    Senzor in oddajniki za kontinuirano merjenje glukoze ter sprejemnik rezultatov kontinuiranega merjenja glukoze
    Do senzorja in oddajnikov za kontinuirano merjenje glukoze imajo pravico zavarovane osebe, ki se zdravijo z inzulinsko črpalko ali s funkcionalno inzulinsko terapijo in so na podlagi meritev sposobne izboljšati urejenost glikemije, če:
      - so mlajše od 7 let,
      - imajo sladkorno bolezen s sindromom nezavedanja hipoglikemije in ob tem hude hipoglikemije, ali
      - so noseče in imajo slabo urejeno sladkorno bolezen.

    Do sprejemnika rezultatov kontinuiranega merjenja glukoze imajo pravico zavarovane osebe, ki se zdravijo s funkcionalno inzulinsko terapijo in se ne zdravijo z inzulinsko črpalko, pa tudi prehod na zdravljenje z inzulinsko črpalko ni predviden in imajo pravico do senzorjev in oddajnika za kontinuirano merjenje glukoze.

    Zdravniki ki so pooblaščeni za predpisovanje inzulinskih črpalk
    Za predpisovanje inzulinskih črpalk so pooblaščeni nekateri zdravniki specialisti diabetologi, ki jih je s posebnim sklepom imenoval Generalni direktor Zavoda.

    Pravica do posebej izdelanih ortopedskih čevljev in začasnih čevljev
    Do posebej izdelanih čevljev imajo med drugimi pravico tudi zavarovane osebe, ki se zdravijo zaradi sladkorne bolezni, če ne morejo uporabljati serijsko izdelanih čevljev in za korekcijo funkcije stopala ne zadostujejo posebej izdelani vložki za čevlje. Posebej izdelani čevlji se tej osebi lahko predpišejo, če imajo na stopalu izrazite trofične spremembe, diabetično stopalo IV. rizične skupine ter II. stopnjo deformiranosti stopala. Za posebej izdelane ortopedske čevlje je določen standard, da se iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja krije razlika med ceno povprečnega čevlja (to ceno določi s sklepom Upravni odbor Zavoda) in ceno posebej izdelanega ortopedskega čevlja. Tako je v tem standardu zavarovanim osebam priznano 100 % kritje iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Povprečna cena čevlja znaša po sklepu Upravnega odbora Zavoda 41,73 €. Sladkorni bolniki so tako na način zahtevanega plačila povprečne cene čevlja zakonsko izenačeni z ostalimi zavarovanimi osebami, ki tovrstnih čevljev ne potrebujejo in zato (sami) kupujejo čevlje.

    Zavarovane osebe, ki ne morejo uporabljati ne serijsko izdelanih in ne posebej izdelanih čevljev in imajo pri diabetičnem stopalu IV. rizično skupino in II. stopnjo deformiranosti, imajo pravico do začasnih čevljev (healing shoe). Do začasnih čevljev so upravičene tudi zavarovane osebe, ki imajo večje rane na stopalu ali po operativnih posegih na stopalu.

    Zaključek
    Ustrezna raven zdravstvenega varstva sladkornih bolnikov ni odvisna zgolj od Zavoda ali dobre zakonodaje, temveč nosi izjemno pomemben delež soodgovornosti tudi bolnik sam z ustrezno preventivo in zdravim načinom življenja ter javna zdravstvena služba z nenehnim spremljanjem in so-oblikovanjem sodobnih, mednarodno priznanih terapevtskih in diagnostičnih smernic za zdravljenje in rehabilitacijo te dandanes še ne dovolj pojasnjene in razumljene kronične bolezni.