Postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo pri imenovanih zdravnikih in zdravstveni komisiji ZZZS


Vprašanje stranke:
Po kakšnem postopku imenovani zdravniki in zdravstvena komisija ZZZS odločajo o začasni nezmožnosti za delo ?

Odgovor ZZZS:
Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z oceno osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo, lahko v treh delovnih dneh, ko sta z oceno seznanjena, zahtevata njeno presojo pri imenovanem zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Zavarovanec ali delodajalec morata zahtevo podati pri osebnem zdravniku, ki je oceno podal, ali pa neposredno pri krajevno pristojnemu, imenovanemu zdravniku Zavoda. Ne glede na vloženo zahtevo se mora zavarovanec ravnati po oceni osebnega zdravnika, odločba imenovanega zdravnika pa velja praviloma za naprej.

Postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo pred imenovanim zdravnikom Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

Osebni zdravnik mora še pred potekom obdobja, v katerem je ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo v njegovi pristojnosti, zavarovanca napotiti k pristojnemu imenovanemu zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, če oceni, da zavarovanec še vedno ni zmožen opravljati svojega dela oziroma, če oceni, da so še podani razlogi za zadržanost od dela.

Imenovani zdravnik Zavoda na podlagi medicinske dokumentacije, ki jo pridobi od osebnega zdravnika, in na podlagi morebitnega pregleda zavarovanca, odloči o začasni nezmožnosti za delo. Pregled pri imenovanemu zdravniku Zavoda mora biti obvezno opravljen le v primeru, če to izrecno zahteva zavarovanec. O svoji odločitvi imenovani zdravnik Zavoda izda odločbo najpozneje v 8 dneh po prejemu zahteve oziroma predloga osebnega zdravnika. Zavarovanec mora ravnati v skladu z izrekom odločbe od dneva prejema dalje.

Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z odločbo imenovanega zdravnika Zavoda, se lahko v roku petih delovnih dni po prejemu pritožita zoper odločbo pri imenovanemu zdravniku Zavoda, ki je odločbo izdal. Imenovani zdravnik preveri pritožbo v skladu z določili Zakona o upravnem postopku in pritožbo s pripadajočo dokumentacijo odstopi v reševanje zdravstveni komisiji. Pritožbo obravnava zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Ne glede na vloženo pritožbo pa se mora zavarovanec ravnati po izreku odločbe imenovanega zdravnika Zavoda.

Postopek pred zdravstveno komisijo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

Po prejemu pritožbe zoper odločbo imenovanega zdravnika Zavoda zdravstvena komisija Zavoda opravi obravnavo in o svoji odločitvi izda odločbo. Zdravstvena komisija Zavoda pred odločitvijo zavarovanca pregleda, če:
    • zavarovanec to izrecno zahteva v pritožbi, ali,
    • če zdravstvena komisija oceni, da je pregled potreben.

V navedenih dveh primerih zdravstvena komisija Zavoda povabi zavarovanca na osebni pregled, v nasprotnem primeru pa sprejme odločitev na podlagi medicinske dokumentacije, ki jo pridobi od imenovanega zdravnika Zavoda ali osebnega zdravnika. Zdravstvena komisija Zavoda izda odločbo najpozneje v 8 dneh od prejema popolne pritožbe.
Če se zavarovanec ali delodajalec z odločbo zdravstvene komisije Zavoda ne strinjata, lahko vložita tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani.