Vloga za povračilo stroškov

Vnesite podatke in kliknite na gumb »Nadaljuj«. Obvezni podatki so označeni z zvezdico " * ". Pri podatkih, kjer je naveden " i ", so vam na voljo dodatna pojasnila oz. napotki za vnos podatka.

Datoteke z dokazili morajo biti v PDF obliki. Največja skupna dovoljena velikost priponke je 3MB.

Vlogo pošljite s klikom na gumb »Oddaj«. O uspešno prejeti vlogi boste obveščeni z elektronskim sporočilom, če boste v vlogi navedli elektronski naslov.

Če je nad podatkom gumb »Nova vrstica«, se s klikom nanj prikaže dodatno vnosno polje, ki omogoča vnos novega zdravila, medicinskega pripomočka ali druge pravice, za katere uveljavljate povračilo. Nepotrebno vnosno polje oz. vrstico, ki ste jo pomotoma vnesli,  lahko brišete s klikom na rdečo ikono s simbolom koša za smeti .

Pri sklopu podatkov, ki se nanašajo na vrsto povračila, so navedene priloge, ki jih je za izbrano vrsto povračila potrebno priložiti k vlogi. Obvezne priloge so označene z zvezdico »*«. Če boste priložili neustrezne priloge, vas bomo obvestili  in prosili za dopolnitev, da bomo lahko nadaljevali s postopkom.