Kaj je zdravstveno zavarovanje?

Osnovna lastnost zdravstvenega zavarovanja je, da so pravice vsakega posameznika ali od njega odvisnih družinskih članov vezane na prijavo v zavarovanje in na plačilo ustreznega prispevka (v obveznem zdravstvenem zavarovanju) ali premije (v prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju).

Zdravstveno zavarovanje je obvezno in prostovoljno. Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, prostovoljno zdravstveno zavarovanje pa izvajajo druge zdravstvene zavarovalnice.

Tuje osebe, ki niso vključene v zdravstveno zavarovanje v Republiki Sloveniji, imajo pravico do nujnih oz. potrebnih zdravstvenih storitev, za katera se plačilo zagotovi v skladu z evropskim pravnim redom, mednarodnimi sporazumi ali iz državnega proračuna (Ministrstvo za zdravje RS).

Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS), ki je na podlagi Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ) začel z delom 1. marca 1992. Obvezno zdravstveno zavarovanje se izvaja po načelih socialne pravičnosti in solidarnosti med zdravimi in bolnimi, starimi in mladimi, bogatimi in revnimi.

Zdravstveno zavarovanje je v Republiki Sloveniji (RS) obvezno za vse osebe, ki izpolnjujejo z ZZVZZ predpisane pogoje. Po ZZVZZ so zavarovane osebe zavarovanci in njihovi družinski člani. Kot zavarovanci morajo biti v obvezno zdravstveno zavarovanje vključene osebe, ki izpolnjujejo pogoje iz 15. člena ZZVZZ, kot družinski člani pa so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključene osebe, ki izpolnjujejo pogoje, določene v 20. do 22. členu ZZVZZ.

Za zavarovance je z ZZVZZ predpisana obveznost plačevanja prispevkov, pri čemer je predpisano tudi, kdo je zavezanec za njihovo plačevanje in zavezanec za prijavo osebe v obvezno zdravstveno zavarovanje, vrsta prispevkov in osnova od katere se le-ti plačujejo ter tudi obseg pravic.

Plačilo predpisanih prispevkov je vezano na vir, ki zavarovancu zagotavlja osnovno socialno varnost (zaposlitev, pokojnina, samostojna dejavnost, invalidnine, lastna sredstva, družbene pomoči).

V primeru, da slovenski državljan s stalnim prebivališčem v RS ne izpolnjuje pogojev, da bi bil zavarovan po kateri od 1. do 20. točke in 22. do 25. točke 15. člena ZZVZZ, ga v obvezno zdravstveno zavarovanje prijavi pristojni Center za socialno delo, ki tudi ugotavlja izpolnjevanje kriterijev, ki jih mora oseba izpolnjevati.

Družinski člani se vključijo v obvezno zdravstveno zavarovanje preko zavarovancev kot nosilcev zavarovanja, če ne izpolnjujejo pogojev, da bi bili sami zavarovanci. Družinski člani niso zavezanci za prispevek.

Prijavo, spremembo ali odjavo oseb v oziroma iz obveznega zdravstvenega zavarovanja opravi, na podlagi vloge zavezanca za prijavo, območna enota ali izpostava ZZZS.

Obvezno zdravstveno zavarovanje omogoča zavarovanim osebam uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev, zdravil, medicinskih pripomočkov ter do denarnih nadomestil, kot so nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem pravic do zdravstvenih storitev.

Zdravstvene storitve na podlagi potrjene in veljavne slovenske kartice zdravstvenega zavarovanja opravi osebni zdravnik s svojimi sodelavci, po potrebi pa tudi specialisti v ambulantah in bolnišnicah, zdraviliščih ter klinikah in inštitutih. Nekatere storitve plača ZZZS v celoti, za druge pa mora zavarovana oseba doplačati razliko do polne vrednosti storitev, in sicer iz lastnih sredstev, če nima urejenega prostovoljnega (dopolnilnega) zdravstvenega zavarovanja. V katerih primerih in za katere zavarovane osebe obvezno zdravstveno zavarovanje krije zdravstvene storitve v njihovi polni vrednosti je določeno v 1. točki prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, v katerih primerih je potrebno doplačilo pa v 2. do 6. točki istega člena. Določenim skupinam zavarovanih oseb iz 25. člena ZZVZZ je v celoti zagotovljeno tudi plačilo storitev iz 2. - 4. točke 23. člena ZZVZZ, kadar gre za nujno zdravljenje, zavarovana oseba pa za doplačila nima sklenjenega prostovoljnega (dopolnilnega) zdravstvenega zavarovanja. Določenim skupinam zavarovanih oseb, ki jih določa 24. člen ZZVZZ, pa razliko med vrednostjo zdravstvene storitve, ki se krije iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in polno vrednostjo zdravstvene storitve krije proračun RS.

Obseg pravic in vrste pravic so določene z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, podrobneje pa jih določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Ali imate urejeno zdravstveno zavarovanje?

Preverite urejenost zdravstvenega zavarovanja na spletu ali z mobilnim

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje izvajajo na podlagi Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (zakon) zavarovalnice: Generali zavarovalnica d.d. Ljubljana, Triglav, zdravstvena zavarovalnica d.d. in Vzajemna zdravstvena zavarovalnica d.v.z. .

Prostovoljna zdravstvena zavarovanja delimo na:

• prostovoljna zavarovanja za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije v celoti (storitve iz 2. do 6. točke 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - v nadaljevanju: ZZVZZ) - dopolnilna zdravstvena zavarovanja in
• prostovoljna zavarovanja za večji obseg pravic ali za višji standard storitev, kot je to določeno v obveznem zavarovanju, in za dodatne pravice, ki niso zajete v obveznem zavarovanju - dodatna oz. nadstandardna zdravstvena zavarovanja.

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev krije razliko med polno vrednostjo zdravstvenih storitev in vrednostjo, ki se krije iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. ZZVZZ namreč v 23. členu določa, katere zdravstvene storitve se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krijejo v celoti (100%) in katere le v določenem odstotku. Poleg tega ZZVZZ v 23. členu določa tudi posebne skupine zavarovanih oseb, katerim so vse storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krite v celoti ter zavarovane osebe, katerim razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev krije proračun Republike Slovenije.

Plačilo zdravstvenih storitev se zagotavlja v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za zdravljenje in rehabilitacijo:

• otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo,
• otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju,
• otrok in mladostnikov z nezgodno poškodbo glave in okvaro možganov.

Razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev, ki se krijejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in polno vrednostjo zdravstvenih storitev pa za določene skupine zavarovanih oseb zagotavlja proračun Republike Slovenije in sicer za:

• pripornike, ki niso zavarovanci iz drugega naslova, obsojence na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapora, mladoletnike na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, osebe, ki jim je bil izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog,
• zavarovance in po njih zavarovane družinski člani, ki nimajo zagotovljenega plačila zdravstvenih storitev v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, če izpolnjujejo pogoje za pridobitev denarne socialne pomoči, kar ugotavlja Center za socialno delo.

Prav tako proračun Republike Slovenije zagotavlja razliko nad ravnjo, ki jo krije obvezno zdravstveno zavarovanje za:

• vojaške invalide in civilne invalide vojne,
• vojne veterane in žrtve vojnega nasilja.

V tem primeru proračun Republike Slovenije upravičencem krije premijo prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja.

Za sklenitev prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja se odločamo sami, vendar priporočamo, da se v primeru, da ne spadate v eno od zgoraj navedenih skupin, zavarujete za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije v celoti.