Postopno uvajanje novega programa farmacevtskega svetovanja (od junija 2017 dalje tudi v Mariboru)

PR-ZZZS-3/2017

(skupna tiskovna konferenca ZD Maribor in ZZZS)

Zdravljenje starejših bolnikov z zdravili je zelo odgovorno. Praviloma so to bolniki, ki prejemajo največ zdravil, med njimi tudi številna, ki zanje niso nujno potrebna ali so celo neprimerna. Obvladovanje polifarmakoterapije (sočasno jemanje 5 ali več zdravilnih učinkovin) postaja ena naših prednostnih nalog. Zdravila se pogosto menjajo, odmerki prilagajajo. Le redko kateri bolnik ima dolgo časa enaka zdravila. Zato vsem bolnikom svetujemo, da vodijo natančen seznam zdravil (priloga, seznam). S takšnim pristopom se verjetnost napak zmanjša. Pojav polifarmakoterapije v Sloveniji narašča, saj je bilo v letu 2016 204.564 oseb, ki so sočasno jemali 5 ali več zdravilnih učinkovin, kar je 14.417 (7,6%) oseb več kot v letu 2012. Vsak izbrani splošni oz. družinski zdravnik ima tako v povprečju opredeljenih 128 bolnikov, ki jemljejo 5 ali več zdravilnih učinkovin.

Za boljše obvladovanje neželenih učinkov, medsebojnega delovanja zdravil in zlasti polifarmakoterapije so partnerji v zdravstvu v okviru Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2016 opredelili uvedbo novega programa farmacevtskega svetovanja, ki je namenjen predvsem kroničnim bolnikom, ki jemljejo več zdravil hkrati. To je namreč povezano s povečanim tveganjem za zaplete v zvezi z zdravili (neželeni učinki, medsebojno delovanje zdravil), kar zmanjša zdravje in kvaliteto življenja (priloga, zloženka). Program je bil dogovorjen na osnovi razvojne naloge, ki je od novembra 2012 do decembra 2015 potekala v Območni enoti Murska Sobota in v delu Območne enote Ljubljana. Analiza dela je pokazala velike individualne koristi za paciente, pa tudi zdravniki so sodelovanje s farmacevtom svetovalcem sprejeli zelo pozitivno.

Program se v skladu s splošnim dogovorom postopoma uvaja na področju Slovenije in trenutno najbolj razširjeno deluje v Območni enoti Murska Sobota, od letošnjega junija dalje pa se vse intenzivneje izvaja tudi v Območni enoti Maribor. Tako po novem osebni zdravnik na podlagi strokovne presoje napoti pacienta v ambulanto farmacevtskega svetovalca za izvedbo farmakoterapijskega pregleda. Farmakoterapijski pregled, ki ga postopoma v zdravstvenih domovih zagotavlja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS), obsega:

• pregled predpisanih zdravil glede na pričakovani odziv pri bolniku (ali je zdravilo učinkovito) in ob upoštevanju bolnikovih bolezni (npr. okvara ledvic, sladkorna bolezen),
• pregled predpisanih zdravil pri starostnikih glede na listo potencialno neprimernih zdravil za starostnike (npr. PRISCUS lista),
• pregled odmerkov predpisanih zdravil, njihovega števila in časa dajanja, tudi glede na obroke hrane in ostala zdravila,
• pregled predpisanih zdravil glede na medsebojno nezdružljivost ali slabo združljivost ter glede na preobčutljivost,
• pregled klinično pomembnih interakcij med zdravili z bazo LexiComp On-line,
• pregled optimalnega kombiniranja zdravil in
• pregled stroškovne učinkovitosti predpisanega zdravljenja.

Pri tem je pomembno, da se farmacevtski svetovalec lahko z bolnikom tudi pogovori (podatki o dejanskem jemanju zdravil) in da ima dostop do bolnikove zdravstvene dokumentacije (ocena ledvične funkcije in podobno). Farmacevt svetovalec nato izda mnenje (farmakoterapijski pregled), ki ga pošlje le osebnemu zdravniku, in s pacientom o njem ne razpravlja. Po prejemu pisnega izvida farmakoterapijskega pregleda osebni zdravnik glede na poznavanje bolnika in svojo klinično presojo v dogovoru z bolnikom izvede spremembe: prilagodi odmerke in čas jemanja zdravil, zamenja ali ukine zdravila. V primeru nejasnosti ali različnih mnenj se dodatno posvetuje s farmacevtskim svetovalcem.

Osebni zdravnik napoti pacienta k tistemu farmacevtu svetovalcu, s katerim ima organizirane skupne sestanke kakovostnega predpisovanja zdravil. Od lanskega leta dalje je bil namreč kot sistemska novost v osnovnem zdravstvu uveden nov zdravstveni delavec, in sicer farmacevt svetovalec, ki je po izobrazbi specialist klinične ali lekarniške farmacije s pridobljenimi kompetencami in ki nastopa kot sodelavec izbranega osebnega zdravnika. Poleg tega so v okviru tega programa organizirane tudi skupine kakovostnega predpisovanja zdravil, ki jih sestavlja od 6 do 15 zdravnikov in farmacevtski svetovalec. Skupina se sestane vsako četrtletje in razpravlja o razpisanih temah v povezavi z zdravili. Hkrati je to priložnost za prikaz primerov medsebojnih interakcij zdravil oziroma neželenih učinkov in izmenjavo izkušenj v zvezi z zdravili.

Program se v zdravstveni sistem uvaja postopno tako, da je bil sprva uveden v območni enoti Murska Sobota, Ljubljana in Maribor, v letošnjem letu pa se širi tudi v območno enote Kranj, Celje in Ravne na Koroškem, v letu 2018 pa je predvideno izvajanje programa še v preostalih območnih enotah Novo mesto, Krško, Nova Gorica in Koper. Po zadnjih podatkih se program že izvaja v 15 zdravstvenih domovih (glej spodnji seznam). V več zdravstvenih domovih pa potekajo priprave za začetek izvajanja programa.

Za uvedbo dodatnega programa farmacevtskega svetovanja je ZZZS namenil tudi dodatna finančna sredstva, in sicer v višini 720.335 evrov na letni ravni (ob polni uvedbi programa v vseh območnih enotah). Zdravstveni domovi po Sloveniji tako od lanskega leta dalje postopoma organizirajo sestanke kakovostnega predpisovanja zdravil in ambulanto farmacevtskega svetovalca. Program farmacevtskega svetovanja pridobijo zdravstveni domovi iz spodnjega seznama, in sicer po posredovanju dokazila, da so sklenili pogodbo o delu kliničnega farmacevta preko bolnišnice ali javne lekarne ali z redno zaposlitvijo specialista klinične ali lekarniške farmacije z ustreznimi kompetencami. Izvajalci organizirajo ambulanto farmacevtskega svetovalca za izvajanje farmakoterapijskih pregledov najmanj enkrat tedensko (oziroma enkrat na 2 tedna, kadar zaposlujejo manj kot 0,2 tima farmacevtskega svetovalca) v okviru delovnih tednov in z upoštevanjem delovnega časa.

Seznam izvajalcev farmacevtskega svetovanja po Splošnem dogovoru:

1. Območna enota Celje:
- Zdravstveni dom: Celje, Laško, Slovenske Konjice, Šentjur, Šmarje, Žalec

2. Območna enota Koper:
- Zdravstveni dom: Ilirska Bistrica, Izola, Koper, Piran, Postojna, Sežana,

3. Območna enota Kranj (program že uveden v vseh ZD):
- Zdravstveni dom: Jesenice, Kranj, Radovljica, Škofja Loka, Tržič,

4. Območna enota Krško:
- Zdravstveni dom: Brežice, Krško, Sevnica

5. Območna enota Ljubljana:
- Zdravstveni dom: Cerknica (program že uveden), Domžale, Grosuplje, Idrija (program že uveden), Kamnik, Kočevje, Litija, Ljubljana, Logatec (program že uveden), Ribnica, Trbovlje, Vrhnika (program že uveden), Zagorje

6. Območna enota Maribor:
- Zdravstveni dom: Lenart, Maribor (program že uveden), Ormož (program že uveden), Ptuj, Slovenska Bistrica

7. Območna enota Murska Sobota (program že uveden v vseh ZD):
- Zdravstveni dom: Gornja Radgona, Lendava, Ljutomer, Murska Sobota,

8. Območna enota Nova Gorica:
- Zdravstveni dom: Ajdovščina, Nova Gorica, Tolmin

9. Območna enota Novo mesto:
- Zdravstveni dom: Črnomelj, Metlika, Novo mesto, Trebnje

10. Območna enota Ravne na Koroškem:
- Zdravstveni dom: Mozirje, Radlje, Ravne, Slovenj Gradec, Velenje

Izvedba pilotne razvojne naloge od novembra 2012 do decembra 2015 v območni enoti Murska Sobota in v delu območne enote Ljubljana je pokazala pomembne pozitivne rezultate. Skupine kakovostnega predpisovanja zdravil so se sestale 192-krat, farmacevti svetovalci pa so v 1.097 ambulantah naredili 3.640 farmakoterapijskih pregledov. Predlagane spremembe farmakoterapije so na splošno zmanjševale število X interakcij (kombinacija zdravil se ne priporoča, kontraindicirane kombinacije) in D interakcij (klinično pomembne interakcije, priporočena zamenjava ali sprememba terapije), pa tudi povprečno število učinkovin v farmakoterapiji. Sistematično spremljanje farmakoterapijskih pregledov od aprila 2014 do decembra 2015 je pokazalo, da so imeli pacienti pred pregledom v povprečju 10,03 učinkovin, po njem pa 8,9. Skupno je bilo v tem obdobju ugotovljenih 724 X-interakcij in 4.337 D-interakcij. Najpogosteje so bile predlagane spremembe zdravil za zdravljenje arterijske hipertenzije (50,6 %) in bolečine (32,9 %), zaviralcev protonske črpalke (31 %) ter psihiatričnih zdravil (29 %), pa tudi uspaval (21,6%), zdravil za KOPB oz. astmo (11,2 %), antitrombotičnih zdravil (10,8 %), zdravil za osteoporozo (10,4 %) in zdravil za sladkorno bolezen (10,1 %).

Cilj izvajanja novega programa farmacevtskega svetovanja je večja kakovost predpisovanja zdravil, kjer so upoštevani različni vidiki, kot je učinkovitost zdravila, njegova varnost (neželeni učinki, interakcije, druge pomembne posebnosti), stroškovna učinkovitost in bolnikove posebnosti oziroma odločitve. Hkrati pa tudi sistematičen pregled zdravil pri bolnikih s polifarmakoterapijo poleg tistih, za katere zdravnik meni, da so njihove težave povezane zdravili. Tako ta program prispeva k povečanju kakovosti v zdravstvenem sistemu, obvladovanju neposrednih stroškov za zdravila in zmanjšanju stroškov zaradi zapletov zdravljenja z zdravili (ambulantne obravnave, hospitalizacije). Za stalno izboljševanje kakovosti predpisovanja zdravil je bistvenega pomena sodelovanje obeh komplementarnih strok, medicine in farmacije. Zato so v program farmacevtskega svetovanja vključeni tudi redni sestanki skupin kakovostnega predpisovanja zdravil, ki jih sestavljajo zdravniki in farmacevti svetovalci. Farmacevti svetovalci tako sistemsko postajajo sodelavci izbranih osebnih zdravnikov družinske/ splošne medicine, ki predpišejo največ zdravil. S tem v Sloveniji na primarni ravni zdravstvene oskrbe uvajamo sistematičen in individualiziran pristop k polifarmakoterapiji.

ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
ZAVAROVANJE SLOVENIJE