Uveljavitev novosti na področju pravic v obveznem zdravstvenem zavarovanju

Sporočilo za javnost

20. decembra 2025 so v veljavo stopile spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, spremembe Sklepa o zdravstvenih stanjih in drugih pogojih za upravičenost do medicinskih pripomočkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in Sklep o osnovnih zahtevah kakovosti za medicinske pripomočke iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 102 z dne 5. 12. 2025), ki jih je sprejela Skupščina ZZZS na seji dne 10. septembra 2025.

Spremembe prinašajo pomembne novosti na področju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerih cilj je boljša dostopnost, jasnejša ureditev in preglednejši postopki za zavarovane osebe ter izvajalce zdravstvenih storitev. Spremembe se bodo začele uporabljati postopoma. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja predstavljajo temeljni akt, ki podrobneje ureja vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pogoje in postopke za njihovo uveljavljanje ter standarde in normative. Namen sprememb je bil uskladitev pravil z napredkom medicinske stroke, natančnejša opredelitev pravic in postopkov, uvedba novih medicinskih pripomočkov ter poenostavitev uveljavljanja posameznih pravic, tudi z uvedbo elektronskih rešitev. Največje spremembe v tokratnih posodobitvah pravil se nanašajo na medicinske pripomočke, nujno zdravljenje, zdraviliško zdravljenje, pravico do spremstva in začasno zadržanost od dela.

Medicinski pripomočki

Največje spremembe se nanašajo na medicinske pripomočke. Uvedene so nove pravice, prilagojene potrebam zavarovanih oseb, hkrati pa so spremenjene trajnostne dobe in način predpisovanja nekaterih obstoječih pripomočkov.

Širitev pravice do diagnostičnih trakov: Zavarovane osebe s sladkorno boleznijo tipa 2, ki niso na inzulinu, so pridobile pravico do 150 diagnostičnih trakov na leto za aparat za merjenje glukoze v krvi. Ta pravica je bila dodeljena tudi osebam po transplantaciji določenih organov. Namen spremembe je okrepiti preventivo in boljše obvladovanje sladkorne bolezni ter zmanjšati zaplete, ki nastajajo zaradi poznega odkrivanja povišanih vrednosti. Hkrati se je razširila tudi pravica do aparata za merjenje glukoze v krvi, ki pripada vsem zavarovanim osebam s sladkorno boleznijo, ne le tistim, ki so na inzulinskem zdravljenju.

Novi pripomočki za bolnike po operacijah in pri težjih boleznih:

  • pravica do delne prsne proteze, ki je posebej pomembna za ženske po delni odstranitvi dojke;
  • pravica do stacionarne elektronske lupe za slabovidne, kadar izboljšanja vida ni mogoče doseči z drugimi pripomočki;
  • pravica do novih potrošnih materialov za govorno protezo (set, govorni ventil za prostoročno uporabo, ščetka in zamašek), ki omogočajo boljšo kakovost življenja bolnikov po raku grla;
  • pravica do prenosnega koncentratorja kisika ter nove ureditve pri uporabi kisikove jeklenke, ki zagotavljajo večjo mobilnost bolnikov s kroničnimi pljučnimi boleznimi;
  • spremembe pri ortozah za prsni koš in glavo ter ortopedskih čevljih za otroke, kjer je bila trajnostna doba skrajšana, saj otroci zaradi rasti prej potrebujejo nove čevlje;
  • krajša trajnostna doba pri nekaterih protezah zgornjih udov in pri protezi za stopalo, da zavarovane osebe prej pridobijo nove pripomočke, ki ustrezajo njihovim potrebam.

Med novostmi so tudi ortoza za oblikovanje glave pri otrocih s težjo deformacijo lobanje, anatomska samoprilagodljiva opornica ter spremembe pri poimenovanju nekaterih pripomočkov (npr. ortopedski čevelj po Scheinu).

Skupščina ZZZS je istočasno sprejela tudi nove osnovne zahteve kakovosti za medicinske pripomočke pri stomi, inkontinenci in sladkorni bolezni. Tako se v sistem zagotavljanja medicinskih pripomočkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja uvaja še kategorija kakovosti: dobavitelj, pogodbeni partner ZZZS bo zavarovani osebi zavezan izdati medicinski pripomoček, ki izpolnjuje osnovne zahteve kakovosti, ostale pripomočke pa bo moral iz polic in pogodbe z ZZZS umakniti.

Nujno zdravljenje

Opredelitev nujnega zdravljenja je bila dopolnjena in pojasnjena. Sedaj je izrecno določeno, da gre za zdravstvene storitve, ki jih ni mogoče odložiti. S tem se je povečala pravna jasnost in varnost tako za zavarovane osebe kot za izvajalce.

Zdraviliško zdravljenje

Pri boleznih srca in ožilja se spreminjajo indikacije za zdraviliško zdravljenje. Ambulantna kardiološka rehabilitacija se uporablja kot primarna oblika zdravljenja, zdraviliško zdravljenje pa je predvideno pri hujših zapletih, ko je potrebna intenzivnejša rehabilitacija, ali kadar ambulantne rehabilitacije ni mogoče izvesti zaradi oddaljenosti prebivališča zavarovane osebe. Poleg tega je bila uvedena obvezna elektronska vložitev predlogov za zdraviliško zdravljenje s strani izbranih osebnih zdravnikov. To je pomembna novost, saj prinaša poenoteno prakso, zmanjšuje administrativne obremenitve ter omogoča še hitrejšo obravnavo vlog.

Začasna zadržanost od dela

Osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ZZZS ali zdravstvena komisija ZZZS mora že danes zavarovancu dati navodila o ravnanju v času zadržanosti od dela (npr. režim življenja, strogo ležanje, počitek, sprehodi). Po novem pa bo moral osebni zdravnik navodila, ki jih je sam dal zavarovancu, zapisati tudi v zdravstveno dokumentacijo zavarovanca. Na ta način se zagotavlja pravna varnost zavarovanca, saj so v primeru morebitne kršitve danih navodil predvidene sankcije za zavarovanca (npr. zadržanje nadomestila plače na podlagi 34. člena ZZVZZ, izredna odpoved delovnega razmerja po 110. členu Zakona o delovnih razmerjih), zapis v zdravstveni dokumentaciji pa izkazuje, kakšna navodila naj bi mu bila dana. Izbrani osebni zdravnik je edini, ki v primeru bolniškega staleža, ki je v njegovi pristojnosti, razpolaga s podatkom o režimu gibanja, ki ga je odobril zavarovancu. Zato si delodajalec le pri njem lahko zagotovi ustrezne informacije za izvajanje nadzora nad tem, ali delavec ustrezno izpolnjuje tudi svoje obveznosti iz delovnega razmerja. Zaradi opisanega nadzora ter da ne bo dvoma o danih navodilih, je določena obveznost izbranega osebnega zdravnika, da v zdravstveni karton zavarovanca zapiše navodila glede zavarovančevih ravnanj v času odobrene začasne nezmožnosti za delo, predvsem, če je zavarovancu odobril odhod izven kraja prebivanja, ter morebitna priporočila in omejitve glede telesne aktivnosti zavarovanca.

Pomembna novost je tudi uvedba nove vrste potrdila izvajalca o zadržanosti od dela, ki nadomešča elektronski bolniški list osebnega zdravnika v primerih, ko začasna zadržanost ni odvisna od zdravstvenega stanja zavarovane osebe, in sicer pri spremstvu otroka do 15. leta starosti. Navedena sprememba bo bistveno razbremenila pediatrične in šolske ambulante, uveljavljanje pravice pa bo lažje – na kraju samem. 
Kot za zdraviliško zdravljenje bodo tudi za bolniški stalež, ko je pristojnost odločanja na imenovanemu zdravniku ZZZS, od 1. 1. 1026 dalje morali izbrani osebni zdravniki predlog podati na ZZZS izključno v e-obliki.
Po uvedbi tehničnih rešitev se bo digitaliziralo tudi še zadnje papirnatno potrdilo na področju začasne zadržanosti od dela – potrdilo o sobivanju v bolnišnici ali v zdravilišču. 
Za samostojne zavezance je določena obveznost, da bodo zahtevke za izplačilo nadomestila vlagali izključno preko sistema SPOT, kar pomeni prehod na popolno elektronsko poslovanje.

Finančne posledice

Zaradi sprememb pri medicinskih pripomočkih se ocenjuje, da bodo odhodki iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja višji za približno 9 milijonov evrov na leto. Največji del povečanja predstavljajo:

  • pravica do diagnostičnih trakov za sladkorno bolezen tipa 2,
  • pravica do prenosnega koncentratorja kisika,
  • pravica do potrošnih materialov za govorno protezo,
  • pravica do stacionarne elektronske lupe in delne prsne proteze.

Prve finančne posledice se bodo pokazale v novembru 2026, saj je začetek uporabe večjega dela sprememb določen z 1. oktobrom 2026. Vse ocenjene posledice so vključene v finančne projekcije ZZZS za leto 2026 in prihodnja leta.

Druge spremembe

Ob pomembnih novostih na področju medicinskih pripomočkov, nujnega in zdraviliškega zdravljenja ter pravice do spremstva in začasne zadržanosti od dela so bile v pravilih sprejete tudi druge spremembe. Te se nanašajo predvsem na zdravila in živila. Dopolnjene so bile določbe glede magistralnih zdravil, ki jih je mogoče predpisati, kadar na pozitivni listi ni primerljive jakosti ali ustrezne farmacevtske oblike. Prav tako so bile usklajene določbe glede receptov in predpisovanja živil – zlasti za otroke – ter določeno, da se pravila smiselno uporabljajo tudi pri preventivnih storitvah, rehabilitaciji, zdravljenju v tujini in paliativni oskrbi. Spremembe se nanašajo tudi na uskladitev osnovnih zahtev kakovosti pri medicinskih pripomočkih ter na širitev pooblastil za predpisovanje nekaterih pripomočkov (npr. prožilnih naprav in lancet).

Spremembe so vključevale tudi tehnične in terminološke uskladitve z zakonodajo in prakso, na primer pri razlogih, zaradi katerih lahko osebni zdravnik odkloni opredelitev zavarovane osebe, pri standardih kakovosti medicinskih pripomočkov ter pri elektronski obliki potrdil in predlogov. Namen teh sprememb je večja jasnost, preglednost in enotnost postopkov. Gre za dopolnitve, ki so pomembne z vidika poenotenja in transparentnosti sistema, nimajo pa večjega vpliva na obseg pravic zavarovanih oseb.

Podrobnejša obrazložitev vseh sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je dostopna na spletni strani ZZZS (povezava v prilogi).

Generalni direktor ZZZS mag. Robert Ljoljo je ob uveljavitvi sprememb poudaril:

»Spremembe pravil prinašajo pomembne pridobitve za več skupin zavarovanih oseb. Posebej velja izpostaviti širitev pravice do diagnostičnih trakov za sladkorne bolnike tipa 2, saj to pomeni okrepitev preventive in boljše obvladovanje bolezni. Poleg navedenega pa se pravice do medicinskih pripomočkov širijo tudi za onkološke bolnike, slepe in slabovidne, osebe, ki imajo težave z dihanjem in za otroke. Novosti, kot so elektronska potrdila o sobivanju in spremstvu ter obvezna elektronska vložitev predlogov, pa pomenijo velik korak k digitalizaciji in razbremenitvi tako zavarovancev kot izvajalcev. Naš cilj je jasna in pregledna ureditev pravic, ki ljudem olajša vsakodnevno življenje in hkrati krepi učinkovitost zdravstvenega sistema.«

 

Priloge s podrobnejšo obrazložitvijo: