Wilke: Brez zanesljivih podatkov zdravstvenega sistema ni mogoče učinkovito upravljati

Učinkovito upravljanje zdravstvenih sistemov danes ni več mogoče brez zanesljivih podatkov, dobro zasnovanih plačilnih modelov in stalnega prilagajanja organizacije zdravstvenih storitev. Pri tem imajo pomembno vlogo sistemi, kot so skupine primerljivih primerov (SPP oziroma ang. DRG - Diagnosis Related Groups), saj omogočajo preglednejše, primerljivejše in pravičnejše financiranje zdravstvenih storitev. S prof. dr. Michaelom Wilkejem, direktorjem podjetja Inspiring Health in strokovnjakom za zdravstveno ekonomiko ter plačilne modele, smo se pogovarjali ob robu prvega Razvojnega foruma ZZZS. V pogovoru je izpostavil ključne izzive in priložnosti na področju uporabe podatkov, razvoja plačilnih modelov ter spreminjajoče se vloge plačnikov zdravstvenih storitev.

V svoji karieri ste sodelovali pri razvoju in uvajanju sistemov SPP v različnih državah. Kako bi ocenili njihovo vlogo pri izboljševanju učinkovitosti, preglednosti in pravičnosti zdravstvenih sistemov?

Uvedba sistemov SPP je pomemben korak, ker v zdravstveni sistem prinaša tri ključne elemente: preglednost, primerljivost in enakost oziroma pravičnost. Sistemi SPP temeljijo na diagnozah in postopkih, kar pomeni, da postane izvajanje zdravstvenih storitev bolj razumljivo in merljivo. Bolnišnice lahko svoje storitve primerjajo z drugimi bolnišnicami, v določenih primerih tudi med državami. Hkrati tak sistem omogoča pravičnejše financiranje. Če se bolnišnice financirajo na podlagi preteklih proračunov, pogosto ni povsem jasno, kaj je v teh proračunih dejansko vključeno. V socialnem zdravstvenem sistemu pa je pravičnost izjemno pomembna. Zakaj bi bil na primer porod v dveh različnih mestih financiran različno, če gre za primerljivo obravnavo? Sistemi SPP zato pomagajo vzpostaviti bolj pregleden, primerljiv in pravičen sistem financiranja.

Slovenija je v zadnjih letih naredila pomembne korake pri razvoju sistema SPP. Kako ocenjujete trenutno stanje sistema in njegov razvoj v primerjavi z drugimi državami, s katerimi ste sodelovali?

Menim, da je sistem v Sloveniji zelo dobro razvit. V zadnjih letih je Slovenija, kljub prekinitvam in zamikom v času pandemije, uspela sistem prilagoditi svojim razmeram. To je po mojem mnenju eden najpomembnejših dosežkov. Danes imate sistem SPP, ki dejansko odraža realnost bolnišničnega zdravljenja v Sloveniji. To je zelo dobra podlaga za nadaljnji razvoj.

Naslednji korak je, da se podatki še bolje uporabijo. Uporabiti jih je mogoče za nove plačilne modele, za financiranje, ki bolj upošteva kakovost, in za pristope, povezane z vrednostno usmerjeno zdravstveno obravnavo. Danes smo veliko govorili o vrednostno usmerjeni zdravstveni obravnavi, vendar brez podatkov ne morete ničesar meriti. Brez merjenja pa sistema ne morete izboljševati.

Pogosto poudarjate pomen kakovosti podatkov v zdravstvenih sistemih. Zakaj so zanesljivi in kakovostni podatki tako pomembni za učinkovito financiranje in odločanje v zdravstvu ter kaj se zgodi, če podatkom ni mogoče v celoti zaupati?

Kakovost podatkov je izjemno pomembna iz dveh razlogov. Prvi je odločanje. Ne glede na to, ali ste direktor bolnišnice, strokovni direktor, plačnik ali regulator na ravni ministrstva, morate podatkom zaupati. Če podatki niso zanesljivi, so lahko tudi odločitve napačne.

Drugi razlog je pravičnost. Če so bolnišnice plačane na podlagi kodiranih podatkov v sistemu SPP, mora sistem zagotoviti, da plačilo odraža tisto, kar je bilo pri pacientu dejansko opravljeno. V nasprotnem primeru se v sistemu pojavijo neenakosti, te pa hitro postanejo vir razprav, nezadovoljstva in napetosti med deležniki. Kakovost podatkov je zato ključna tako za dobre odločitve kot za pravičnost v zdravstvenem sistemu.

Številne države se pri uvajanju ali nadgradnji sistemov SPP soočajo z izzivi, zlasti kadar novi modeli spremenijo tudi razporeditev sredstev med izvajalci. Kateri so po vaših izkušnjah največji izzivi pri takšnih prehodih?

Največji izziv običajno ni tehničen. Največji izziv je, da nov ali nadgrajen sistem SPP spremeni razporeditev denarja. Nekatere bolnišnice pridobijo sredstva, druge jih izgubijo. Seveda ljudje niso zadovoljni, če se jim proračun zmanjša. To je vedno politično občutljivo.

SPP je v svojem bistvu sistem pravične razdelitve omejenih sredstev. Če imate omejen proračun, morate določiti, kdo dobi koliko sredstev, in ta sredstva razporediti na podlagi obravnavanih primerov. V Sloveniji je prehod z avstralskih stroškovnih struktur na slovenske stroškovne strukture omogočil bolj slovensko utemeljeno razporeditev sredstev. Ali je ta popolna, je drugo vprašanje, vendar veliko bolje odraža slovensko zdravstveno realnost kot prejšnji pristop. Takšni prehodi niso nikoli enostavni, ker bolnišnice primerjajo svoje prejšnje proračune z novimi in se takoj osredotočijo na finančni učinek.

V Evropi se od plačnikov zdravstvenih storitev vse bolj pričakuje, da presežejo pasivno vlogo financerja in prevzamejo bolj aktivno vlogo pri upravljanju kakovosti, učinkovitosti in izidov. Kako lahko sistemi SPP podprejo tak premik?

Sistemi SPP plačnikom omogočajo veliko bolj aktivno primerjanje uspešnosti bolnišnic. Če na primer ena bolnišnica za določeno obravnavo v povprečju potrebuje pet dni, druga pa ob primerljivih izidih tri dni, lahko plačnik prepozna, kje obstaja prostor za izboljšave. Podobno velja za kazalnike kakovosti. Če ima ena bolnišnica bistveno nižjo stopnjo zapletov, lahko plačnik te podatke uporabi pri načrtovanju zdravstvenih storitev ali pri usmerjanju tokov pacientov.

To je bistvo aktivnejše vloge plačnika. Plačnik ni več zgolj tisti, ki financira storitve, temveč analizira izide, učinkovitost in kakovost ter podatke uporablja za izboljševanje zdravstvenega sistema. Na podlagi podatkov lahko plačnik prepozna, kje so storitve učinkovitejše in kakovostnejše, ter pri načrtovanju programov spodbuja takšne obravnave.

Zdravstveni sistemi danes iščejo tudi načine, kako spodbujati inovacije, digitalizacijo in učinkovitejšo organizacijo oskrbe. Kako lahko dobro zasnovani plačilni modeli podprejo inovacije in razvoj boljših kliničnih poti?

Plačilni modeli morajo vedno podpirati širše cilje zdravstvenega sistema. Če je cilj, da se inovacije osredotočijo v visoko specializiranih bolnišnicah, na primer v univerzitetnih bolnišnicah, morajo to podpirati tudi mehanizmi financiranja. Inovacije se praviloma ne uvajajo povsod hkrati. Če se neka rešitev uporablja povsod, potem pravzaprav ni več inovacija, temveč postane del standardne obravnave.

Plačilni model sam po sebi ne poganja digitalizacije neposredno, vendar lahko dobra uporaba podatkov pokaže, kje so boljši izidi, nižje stopnje zapletov, krajša ležalna doba in bolje organizirana obravnava. Nato lahko te bolnišnice in druge izvajalce povežete ter analizirate, kaj najboljše bolnišnice delajo drugače. Tako lahko plačilni sistemi podprejo razvoj boljših kliničnih poti in širjenje dobrih praks po celotnem zdravstvenem sistemu.

Slovenija uporablja avstralske standarde kodiranja in sistem SPP razvija že nekaj let. Katere mednarodne dobre prakse, na primer iz Avstralije ali Nemčije, bi bilo po vašem mnenju mogoče najučinkoviteje prenesti v slovenski zdravstveni sistem?

Iz Avstralije bi Slovenija lahko nadalje razvijala kazalnike kakovosti, zlasti na področju bolnišnično pridobljenih stanj oziroma zapletov. Ker Slovenija že uporablja avstralske standarde kodiranja, ima za to dobro podlago. Ni nujno, da bi prenesli vse kazalnike, lahko pa bi razmeroma hitro uvedli izbrano skupino kakovostnih in uporabnih kazalnikov.

Iz Nemčije bi Slovenija lahko prevzela naprednejše pristope k nadzoru kakovosti podatkov in podatkovni analitiki. Nemčija ima zelo razvit sistem analiziranja kakovosti kodiranja, stroškovnih podatkov in splošne skladnosti podatkov. Letos bodo slovenski strokovnjaki obiskali Nemčijo in izmenjali izkušnje o teh metodologijah. Menim, da bi bilo mogoče veliko teh pristopov razmeroma enostavno prenesti tudi v slovenski prostor.

Ena od razprav v Sloveniji je tudi vloga profesionalnih koderjev v sistemu SPP. Bolnišnice se še vedno močno zanašajo na zdravnike, kar pogosto vodi v bolj klinično razumevanje primerov, ne pa nujno v strogo upoštevanje pravil kodiranja. Kako vidite vlogo profesionalnih koderjev in njihov pomen za urejenost ter zanesljivost sistema?

Iskreno povedano, globoko v sebi menim, da bi morali kodiranje v idealnem primeru opravljati zdravniki, ker pacienta najbolje poznajo. Toda v praksi so zdravniki dragocen in drag vir, njihova prva naloga pa mora biti obravnava pacientov. Standardi kodiranja so obenem zelo podrobni in zahtevni. Samo v Sloveniji ima knjiga standardov kodiranja približno 200 strani. Po dolgem dnevu v operacijski dvorani ali pri kliničnem delu ni realno pričakovati, da bodo zdravniki brez težav obvladovali vse podrobnosti kodiranja.

Zato so profesionalni koderji pomembni. Če imajo dobro medicinsko razumevanje, lahko zdravnikom pomagajo in prevzamejo tehnične vidike kodiranja. Zanimiv model, ki ga poznamo v Nemčiji, je kodiranje ob bolniku oziroma na oddelku, kjer koderji spremljajo zdravnike pri vizitah in se kodiranje začne že med bolnišnično obravnavo pacienta.

Nove tehnologije, zlasti umetna inteligenca in rešitve za avtomatizirano kodiranje, hitro vstopajo v zdravstvene sisteme. Kako bodo po vašem mnenju vplivale na točnost kodiranja, kakovost podatkov in upravljanje zdravstvenih sistemov?

Umetna inteligenca lahko vsekakor pomaga, zlasti če se uporabljajo specializirani modeli za razumevanje medicinskega jezika. Danes lahko avtomatizirani sistemi že pripravijo predloge kodiranja na podlagi medicinske dokumentacije. Vendar tudi najnaprednejši sistemi še vedno delajo napake in ne morejo v celoti nadomestiti človeškega znanja.

Najnaprednejši sistemi za kodiranje, ki temeljijo na umetni inteligenci in jih poznam, še vedno včasih večkrat predlagajo isto diagnozo, kar je v nasprotju s pravili kodiranja. Zato menim, da bo umetna inteligenca proces izboljšala in podprla koderje, vendar bo človeški nadzor še nekaj časa nujen. Morda bi bil najboljši pristop, da se tak sistem preizkusi v večji bolnišnici in se rezultati skrbno ovrednotijo.

V zadnjih letih se vse več govori o vrednostno usmerjeni zdravstveni obravnavi in modelih financiranja, ki bolj upoštevajo izide zdravljenja in kakovost oskrbe. Kako realen je ta prehod v praksi in kateri pogoji morajo biti izpolnjeni, da bi lahko takšen pristop deloval?

Vrednostno usmerjena zdravstvena obravnava lahko deluje le, če financiranje sledi vrednosti. Bolnišnice potrebujejo spodbude za izboljševanje kakovosti. Če izvajalci vedno prejmejo enako plačilo ne glede na izide, imajo malo motivacije za izboljševanje kakovosti. Številne države so v preteklosti uporabljale kaznovalne sisteme, pri katerih so bolnišnice zaradi slabših izidov izgubljale sredstva. Toda vse več strokovnjakov se od takšnega pristopa odmika, ker lahko povzroča strah in odvrača od poštenega poročanja. Danes se vse bolj uveljavlja razmišljanje, da je bolje nagrajevati dobro kakovost kot zgolj kaznovati slabo. Ob tem vrednostno usmerjena zdravstvena obravnava zahteva kakovostne podatke, jasne kazalnike izidov in močne analitične zmogljivosti. Brez zanesljivih podatkov vrednosti ni mogoče ustrezno meriti.

Če pogledamo naprej, na kaj bi se morala Slovenija najbolj osredotočiti pri nadaljnjem razvoju sistema SPP ter pri izboljševanju učinkovitosti in vzdržnosti zdravstvenega sistema širše?

Po mojem mnenju so ključne tri prednostne naloge. Prva je nadaljnje izboljševanje kakovosti podatkov, zlasti kakovosti kodiranja in stroškovnih analiz. Dobre odločitve zahtevajo najboljše možne podatke. Druga prednostna naloga je upravljanje inovacij. Slovenija potrebuje dober sistem za vrednotenje in financiranje inovacij. Pri tem bo imelo vrednotenje zdravstvenih tehnologij zelo pomembno vlogo. Ni nujno, da se vsaka inovacija takoj uvede povsod. Na začetku so inovacije običajno osredotočene le v nekaj bolnišnicah. Smiselno bi bilo tudi spremljati učinke posameznih inovacij v slovenskem prostoru, na primer z registri, in po določenem obdobju oceniti, ali dejansko prinašajo koristi za slovenske paciente. Tretja prednostna naloga pa je veliko bolj aktivna uporaba podatkov za merjenje kakovosti obravnave in postopni prehod k vrednostno usmerjeni zdravstveni obravnavi.

Kaj se v praksi zgodi, če plačilni modeli v zdravstvu niso ustrezno zasnovani? Kje se težave običajno pokažejo najprej: pri izvajalcih, pacientih ali v financah?

Če so plačilni modeli slabo zasnovani, se posledice pokažejo zelo hitro. Včasih trpijo izvajalci, ker model sistematično podplačuje storitve. Včasih pa trpi plačnik, ker model ustvarja preplačila.

V Nemčiji trenutno vidimo primer t. i. hibridnega sistema SPP (DRG). Nekatere predpostavke, na katerih je temeljil model, so bile napačne, zato denar vsak dan odteka iz zavarovalniškega sistema. Zato so simulacije pred uvedbo izjemno pomembne. Preden uvedete plačilni model, morate skrbno analizirati njegove učinke.

Tudi Slovenija je to izkusila v zgodnejših fazah razvoja sistema SPP. V nekem trenutku je bil sistem tako slabo usklajen s slovensko zdravstveno realnostjo, da bi njegova takojšnja uvedba povzročila velike motnje za bolnišnice. Zato je bila uvedba odložena, dokler sistem ni postal primernejši za slovenske razmere.

Ali je mogoče zdravstveni sistem res učinkovito upravljati brez zanesljivih podatkov in dobro zasnovanih plačilnih modelov?

Ne, ni mogoče. Brez zanesljivih podatkov učinkovito upravljanje zdravstvenega sistema preprosto ni mogoče. Dobri sistemi financiranja in kakovostni podatki so temelj za odločanje, načrtovanje in pravično razporejanje sredstev v zdravstvenem sistemu.

Evropa se sooča z velikimi demografskimi in finančnimi pritiski, zdravstveni sistemi pa se med državami še vedno precej razlikujejo. Še za konec, kako vidite razvoj sistemov financiranja zdravstvenih storitev v Evropi v naslednjih desetih letih?

Financiranje zdravstva bo verjetno v veliki meri ostalo v pristojnosti posameznih držav, saj so zdravstveni sistemi v Evropi zgodovinsko in strukturno zelo različni. Hkrati pa se Evropa sooča s skupnimi izzivi, zlasti z demografskimi spremembami. Najti moramo pot iz tega, čemur bi rekel demografska past: vse več starejših ljudi potrebuje oskrbo, hkrati pa vse manj delovno aktivnih ljudi sistem financira s prispevki.

To pomeni, da bodo države vse bolj potrebovale dodatne mehanizme financiranja poleg tradicionalnih prispevkov za socialno zavarovanje. V Nemčiji na primer potekajo razprave o razširitvi obveznega prispevanja na skupine z višjimi dohodki, o oblikah obdavčitve, povezane z robotiko ali avtomatizacijo, ter o drugih načinih, kako bi podjetja prispevala k socialnemu sistemu tudi takrat, ko so manj odvisna od človeškega dela.

Potekajo tudi razprave o t. i. davkih na robote oziroma o obdavčitvi avtomatiziranega ustvarjanja vrednosti. Te razprave so politično zahtevne, vendar menim, da bodo v prihodnjih letih v Evropi vse pomembnejše. Če bodo večje države začele uvajati takšne mehanizme, jim bodo lahko sčasoma sledile tudi manjše države.