Zdravstveni sistemi v Evropi in kam umestiti Slovenijo (strokovni članek)

Države EU zagotavljajo svojim državljanom zdravstveno oskrbo na različne načine, vsem pa je skupno, da gre za javni zdravstveni sistem, v katerem se zagotavlja večina sredstev iz javnih finančnih virov, da primarno deluje v javnem interesu državljanov in da izvajalci zdravstvenega varstva delujejo nepridobitno.

Današnji zdravstveni sistemi v državah članicah EU so zelo raznoliki, kar je primarno posledica določene zdravstvene politike posamezne države poleg tega pa tudi različnih ekonomskih, kulturoloških, političnih, socioloških in zgodovinskih dejavnikov, vsem pa je skupno, da prevzema odgovornost za zagotavljanje zdravstvenih storitev svojim državljanom država. Kljub raznolikosti sta v okviru klasifikacije OECD iz leta 1987 v evropskih državah izpostavljeni dve osnovni struji ureditve javnega zdravstvenega varstva, ki temeljita na načinu financiranja. To sta sistem Nacionalne zdravstvene službe (Beveridgev model) in sistem Obveznega zdravstvenega zavarovanja (Bismarckov model), oba pa v različnem obsegu dopolnjuje še zasebni sistem. Sistema sta se različno razvijala, dopolnjevala in prepletala na način, da je temeljna ureditev osnovana na enem od omenjenih dveh osnovnih konceptov ureditve zdravstvenega varstva, lahko pa vsebuje tudi elemente druge ureditve ali celo ostanke nekdanjih socialističnih oblik zdravstvenega varstva.

Bismarckov model (model kontinentalnih držav) temelji na konceptu plačanega dela. Osnovno vodilo predstavlja načelo solidarnosti med zavarovanci, kar omogoča vsakemu med njimi dostop do zdravstvenih storitev pod enakimi pogoji. Financira se iz prispevkov delodajalcev in delavcev, soudeleženi pa so tudi posamezniki in zasebni zavarovalniški skladi ter država. Nosilci zavarovanja so zdravstvene blagajne (javni zavodi ali skladi), kamor se ti prispevki stekajo, sredstva pa so namenjena izvajanju nacionalnega zdravstvenega programa. Odločitve o pravicah zavarovancev sprejemajo organi upravljanja zdravstvenih blagajn v okvirju, ki ga določa zakon. Glavni deležniki v odločanju so zavarovanci, zdravstveni izvajalci, delodajalci in predstavniki oblasti, ki imajo preko ustreznih organizacij ali interesnih skupin tudi možnost soodločanja o pravicah in obveznostih na posameznem področju socialne varnosti ter tako odločajo o gospodarjenju in razporeditvi zbranih finančnih sredstev. Ustanova, ki zbira finančna sredstva, je navadno avtonomna. Za izvajanje socialnega zavarovanja so ustanovljene posebne organizacije oziroma zavodi. V primeru Slovenije je to ZZZS. Država ima nadzorno in regulativno funkcijo in le izjemoma posega v delovanje sistema. Poleg Slovenije imajo ta sistem tudi na Hrvaškem, v Avstriji, Nemčiji, Franciji itd.

Za Beveridgev model (model Severnih držav) je značilno, da se financira iz davkov oziroma proračuna, odločitve o pravicah zavarovancev pa sprejemajo državni organi. V tem sistemu se priznava celotni populaciji univerzalna pravica do (skoraj) brezplačne zdravstvene oskrbe. Krovna organizacija pod okriljem vlade je Nacionalna zdravstvena služba, ki je organizirana v regionalne in lokalne podružnice in je odgovorna parlamentu.Država je lastnik večine zdravstvenih institucij in nadzira tako distribucijo zdravstvenih storitev kot tudi plačilo izvajalcem ter tako v celoti sprejema odgovornost in upravljanje zdravstvene oskrbe. Manjši vzporedni delež privatnih ponudnikov je navadno specializiran za ozek spekter elektivnih zdravstvenih posegov. Ta sistem je poleg Velike Britanije značilen tudi za Finsko, Norveško, Švedsko, Španijo itd. 

Tretji Komercialni ali tržni sistem ne temelji na solidarnosti in vzajemnosti, je profitno naravnan in se financira iz zasebnih zavarovalnic in zasebnih sredstev. Značilen je za ZDA in nekatere revnejše države, kjer revnejši sloj pogosto nima dostopa do ustrezne zdravstvene oskrbe.

Primerjava obeh glavnih sistemov evropskih držav pokaže, da se razlikujeta predvsem v načinu financiranja, upravljanja in zagotavljanja storitev. V Bismarckovem modelu je pravni položaj zavarovancev zaradi njihovega neposrednega financiranja bolje pravno varovan. Tudi ustavno sodišče RS je leta 2009 priznalo premoženjsko veljavo socialnim pravicam, ki so nastale na podlagi plačanih prispevkov. Poleg tega delavcem plačevanje prispevkov zagotavlja občutek lastne udeležbe pri preprečevanju primerov revščine in bolezni, hkrati pa jim sprotno odvajanje denarnega deleža od plače omogoča vzpostavitev zavedanja cene socialne in zdravstvene varnosti. Avtonomija socialnega zdravstvenega zavarovanja je vzpostavljena tako, da ga pretežno upravljajo delavci in delodajalci, ki so večinski plačnik prispevkov, ter tako težijo k optimalni porabi sredstev ob optimalnem dostopu do storitev.V Beveridgevem sistemu, kjer je za upravljanje in odločanje o pravicah zavarovancev pristojna država, je zdravstvo dosti bolj podvrženo vsakokratnim političnim interesom. Da pa bi zdravstvene sisteme lahko med seboj primerjali bolj celovito, je poleg vidika financiranja treba upoštevati tudi vidik upravljanja in izvajanja zdravstvenih storitev in načina njihovega reguliranja.

Na osnovi analize, ki so jo opravili Katarina Böhm (et al.), lahko zdravstvene sisteme držav razvrstimo v enega izmed petih novo opredeljenih modelov: Privatni zdravstveni sistem, v katerem je upravljanje, financiranje in izvajanje storitev zasebno ( ZDA); Nacionalno zdravstveno službo (Velika Britanija),  kjer vse tri temelje regulira država; Nacionalno zdravstveno zavarovanje (Italija), v katerem sta financiranje in upravljanje v državni domeni, medtem ko so izvajalci storitev zasebni in se za ceno storitev pogajajo s socialnimi institucijami; Socialno zdravstveno zavarovanje (Nemčija), kjer so socialne institucije na čelu upravljanja in financiranja, izvajalci storitev pa so zasebni, in Državno socialno zdravstveno zavarovanje (Francija), ki se razlikuje po tem, da je upravljanje sistema namesto socialne institucije prevzela država. Slovenija kot edina raziskovana država zaradi svoje specifike ni razporejena v nobenega od predstavljenih modelov zdravstvenih sistemov. Njena posebnost je v tem, da sta sicer upravljanje in financiranje sistema pod okriljem socialnih institucij, kar pomeni, da bi naš zdravstveni sistem na tej osnovi lahko tako kot Avstrijo ali Nemčijo uvrstili v Model Socialnega zdravstvenega zavarovanja, vendar pa Slovenija odstopa v segmentu odnosa med socialnim zavodom in izvajalci zdravstvenih storitev, saj se socialni zavod (ZZZS) ne pogaja samostojno z izvajalci zdravstvenih storitev, ne izvede pravega razpisa za izbiro vseh izvajalcev in tudi ne določa samostojno cen in modelov plačevanja (torej ZZZS nima kompetenc pravega pogajalca npr. tudi za tarifni del zdravniških plač).

Trenutno predlagane rešitve zdravstvene krize v evropskih državah obsegajo predvsem zmanjševanje obsega kritja ter doplačila državljanov, kar pa predstavljata grožnjo osnovnemu cilju organizacije zdravstvenih sistemov in načelu solidarnosti. Tretjo možnost predstavlja poskus prenosa dobrih praks drugih zdravstvenih sistemov. Čeprav lahko Slovenijo glede na vir financiranja osnovno umestimo v Bismarckov zdravstveni sistem, jo ob natančnejši analizi težko primerjamo s katerokoli od evropskih držav. Vsekakor pa se je tako primerjave kot tudi prenosa določenih elementov drugih zdravstvenih sistemov v slovenski prostor potrebno lotevati z veliko mero previdnosti in predvsem s poznavanjem in upoštevanjem unikuma slovenskega okolja.