Modulo per il rimborso spese

Inserire i dati e premere il tasto "Continua". I dati obbligatori sono contrassegnati da un asterisco " * ". Nei dati in cui è riportata una " ", sono disponibili ulteriori spiegazioni ovvero istruzioni per l'inserimento dei dati. I file comprovanti devono essere in formato PDF. La dimensione massima consentita per gli allegati è di 3 MB. Inviare il modulo premendo il tasto "Invia". In caso di rilascio di un indirizzo e-mail vi viene recapitato un avviso di ricevimento del modulo.

In presenza del tasto "Capo riga" sopra i dati, premendolo si puo` visualizzare un campo di input aggiuntivo che consente di inserire un nuovo medicinale, dispositivo medico o altri diritti per i quali si richiede il rimborso spese. Il campo o la riga di immissione non necessari, inseriti per errore, si possono eliminare premendo l´ icona rossa con il simbolo del cestino. Al momento della selezione del tipo di rimborso sono evidenziati gli allegati che sono necessari per ciascun rimborso. Gli allegati obbligatori sono contrassegnati da un asterisco " * ". In caso di allegati inappropriati, sarete avvisati con una richiesta di completamento per la continuazione della procedura.